Hypertension pendant la grossesse
Maladie Cardiovasculaire

Hypertension pendant la grossesse

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Hypertension pendant la grossesse

  • introduction
  • La gestion
  • Manteau blanc hypertension
  • Pronostic
  • La prévention

introduction

Les troubles hypertensifs de la grossesse sont une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles, fœtales et néonatales, tant dans les pays en développement que dans les pays développés. L'hypertension est le problème médical le plus courant pendant la grossesse, compliquant jusqu'à 15% des grossesses et représentant environ un quart des admissions prénatales au Royaume-Uni.

Les femmes souffrant d'hypertension pendant la grossesse ont un risque plus élevé de complications telles que:

  • Abruptio placentae.
  • Accident vasculaire cérébral.
  • Coagulation intravasculaire disséminée.

Le fœtus présente un risque accru de:

  • Restriction de croissance intra-utérine.
  • Prématurité.
  • Mort intra-utérine.

L'hypertension pendant la grossesse comprend:

  • Hypertension gestationnelle - hypertension induite par la grossesse qui se développe après 20 semaines de grossesse et peut être soit une hypertension transitoire de la grossesse, soit une hypertension chronique non identifiée jusqu'à la fin de la grossesse:
    • Pré-éclampsie: hypertension induite par la grossesse plus protéinurie et / ou œdème ou les deux.
    • Eclampsie - apparition d'une ou plusieurs convulsions superposées à la pré-éclampsie. Voir un article séparé sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.
  • Hypertension préexistante: se définit comme une pression artérielle systolique (TA) de 140 mm Hg ou plus, et / ou une TA diastolique de 90 mm Hg ou plus, avant la grossesse ou au moment de la réservation (avant 20 semaines):
    • Pré-éclampsie en plus de l'hypertension chronique préexistante.

Mesure de la pression artérielle

  • Utilisez une position assise ou semi-inclinée de manière à ce que le bras à utiliser soit au niveau du cœur.
  • Ne prenez pas le BP dans le bras avec la femme à ses côtés, cela donnerait des lectures faussement plus basses.
  • Les mesures de Korotkoff phase 5 doivent être utilisées pour mesurer la pression diastolique, sauf dans les rares cas où des sons continuent à être entendus à 0 mm de mercure lorsque la phase 4 de Korotkoff peut être utilisée.[1]

La gestion[2]

La prise en charge dépend de la TA, de l’âge gestationnel et du débit sanguin dans le placenta. La prise en charge non pharmacologique est recommandée pour de nombreuses femmes mais n'est pas recommandée en présence de facteurs de risque associés à la mère et au fœtus. La gestion non pharmacologique comprend la surveillance étroite, la limitation des activités et un peu de repos au lit en position latérale gauche.[3]

Toutes les femmes enceintes doivent recevoir une éducation prénatale afin de connaître les symptômes associés à la pré-éclampsie, son importance et la nécessité de consulter un médecin.


Ces symptômes incluent:[2, 4]
  • Maux de tête sévères.
  • Problèmes visuels: vision floue ou clignotant devant les yeux.
  • Douleur épigastrique sévère.
  • Vomissement.
  • Gonflement soudain du visage, des mains ou des pieds.
Il est recommandé aux femmes qui présentent un risque élevé de pré-éclampsie de prendre 75 mg d'aspirine par jour à partir de 12 semaines de gestation jusqu'à l'accouchement.[5]Ces femmes sont celles avec:
  • Hypertension ou pré-éclampsie / éclampsie au cours d'une grossesse passée.
  • Maladie rénale chronique.
  • Maladie auto-immune (p. Ex. Lupus érythémateux systémique (SLE) ou syndrome des antiphospholipides).
  • Diabète sucré (les deux types 1 ou 2).
  • Hypertension chronique.
Les femmes doivent également prendre 75 mg d’aspirine par jour à partir de la 12e semaine si elles ont des deux des caractéristiques suivantes:
  • Dans leur première grossesse.
  • Âgé de 40 ans ou plus.
  • Grossesse antérieure> 10 ans.
  • Indice de masse corporelle (IMC) ≥35 kg / m2 à la réservation.
  • Antécédents familiaux de pré-éclampsie.
  • Grossesse multiple.

Patients souffrant d'hypertension préexistante qui deviennent enceintes

  • Passez en revue les médicaments et informez le patient des risques liés à certains médicaments. Ceux qui prennent des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II (ARAI) doivent en être déconnectés dès que possible, car le risque d'anomalies congénitales est accru si ces médicaments sont pris pendant la grossesse. Idéalement, cela aura été fait lors d'une séance de conseil avant la grossesse; cependant, si ce n’est pas le cas, cela devrait être fait le plus tôt possible pendant la grossesse. Les diurétiques doivent être évités car ils peuvent réduire le flux sanguin dans le placenta.[3]
  • Tentez de maintenir la pression artérielle en dessous de 150/100 mm Hg (140/90 mm Hg en cas d'atteinte des organes cibles), bien que vous ne cherchiez pas à abaisser le niveau diastolique en dessous de 80 mm Hg.
  • Effectuez un test de dépistage régulier de la protéinurie - si cela indique une valeur égale ou supérieure à 1+, organisez un ratio protéine / taux de créatinine urinaire ponctuel ou une collecte d'urine sur 24 heures pour quantifier la protéinurie. La protéinurie est importante si le rapport protéine urinaire: créatinine est> 30 mg / mmol ou si la collecte d'urine sur 24 heures est> 300 mg (traiter le patient comme pour la pré-éclampsie - voir un article séparé sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.
  • L'échographie est utilisée pour évaluer la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique (avec vélocimétrie Doppler de l'artère ombilicale) à 28-30 semaines et à 32-34 semaines.
  • Après l'accouchement - Si du méthyldopa est utilisé - Revenez au régime antihypertenseur avant la grossesse dans les deux jours suivant l'accouchement.

Hypertension gestationnelle

  • Évaluer la gravité:
    • Doux: 140-149 / 90-99 mm Hg. Pour les patients se présentant avant 32 semaines (ou présentant un risque élevé de pré-éclampsie), mesurer la pression artérielle deux fois par semaine; sinon, ne mesurez pas BP plus souvent que hebdomadairement. Vérifiez l'urine pour les protéines à chaque visite.
    • Modéré: 150-159 / 100-109 mm Hg. Surveiller la PA deux fois par semaine - commencer par le labétalol (les solutions de rechange sont la méthyldopa ou la nifédipine) pour maintenir la TA systolique <150 mm Hg et la TA diastolique entre 80 et 100 mm Hg. Trempez l'urine pour les protéines à chaque visite. Organiser des tests sanguins initiaux pour le FBC, les électrolytes, la fonction rénale et les TRG. Des analyses de sang ultérieures ne sont pas nécessaires s'il n'y a pas de protéinurie.
    • Sévère: ≥160 / 110 mm Hg. Admettre à l'hôpital et traiter comme indiqué ci-dessus pour maintenir la TA systolique <150 mm Hg et la TA diastolique entre 80 et 100 mm Hg. Mesurer la tension artérielle au moins quatre fois par jour et vérifier les protéines quotidiennement dans l'urine. Analyses sanguines hebdomadaires du FBC, des électrolytes, de la fonction rénale et des TRG. Vérifiez la tension artérielle et l'urine deux fois par semaine (et continuez les analyses de sang hebdomadaires) une fois sorti (une fois que la pression artérielle est dans la plage cible).
  • Effectuer une échographie à 34 semaines pour évaluer la croissance fœtale et le volume de liquide amniotique (avec vélocimétrie Doppler de l'artère ombilicale) si une hypertension gestationnelle légère ou modérée se développe avant cette heure. Organisez ces tests et la cardiotocographie de toute urgence lorsqu'un diagnostic d'hypertension gravidique grave est diagnostiqué.
  • Après la naissance, mesurez la pression artérielle quotidienne pendant les deux premiers jours suivant la naissance, au moins une fois entre le troisième et le cinquième jour, puis selon les indications cliniques. Continuez à prendre des médicaments antihypertenseurs, mais réduisez ou arrêtez si la tension artérielle chute - en particulier si elle tombe en dessous de 130/80 mm Hg. Faites passer les femmes de méthyldopa à une alternative dans les deux jours suivant l'accouchement. Les femmes souffrant d'hypertension légère ne nécessitant pas de traitement pendant la grossesse doivent commencer à prendre un antihypertenseur après la naissance si leur TA est ≥150 / 100 mm Hg.

Pré-éclampsie

Voir un article séparé sur la pré-éclampsie et l'éclampsie.

Manteau blanc hypertension

Le phénomène de patients ayant une TA élevée, observés dans une clinique par leur soignant, mais une TA normale au travail ou à domicile, est bien reconnu et désigné par l'hypertension blanche. Sachant que WCH existe, il y aura un sous-groupe de femmes enceintes chez qui on diagnostiquera une hypertension gravidique, qui seront effectivement atteintes de WCH, mais il n'y a aucune indication sur la façon d'identifier ces femmes. Voir également l'article Surveillance de la pression artérielle ambulatoire.

  • Une étude portant sur 155 femmes atteintes d'hypertension artérielle élevée diagnostiquées pour la première fois au cours de la première moitié de leur grossesse a révélé que 50% d'entre elles avaient une lecture normale de la MAPA.[6]
    • Dans cette étude, le diagnostic de WCH était établi lorsque la MPA moyenne s'éveillait ≤130 / 80 mm Hg au plus tard à 26 semaines de gestation et à ≤135 / 85 si après 26 semaines de gestation.
    • Environ 50% de ces femmes ont continué à souffrir de CPT tout au long de leur grossesse, 40% ont développé une hypertension gravidique et 8% ont développé une prééclampsie, un pourcentage inférieur à celui du groupe des personnes souffrant d'hypertension «réelle». Les femmes souffrant d'hypertension «vraie» avaient accouché une semaine plus tôt et avaient un bébé de poids inférieur à la naissance, bien que le taux de césariennes, les taux de petite taille pour l'âge gestationnel et la mortalité périnatale soient les mêmes dans les deux groupes.
  • Il a été suggéré que les MAPA seraient utiles pour déterminer si les femmes présentant une tension élevée au début de la grossesse souffrent d'hypertension «réelle» ou de WCH. Dans ce dernier cas, l'issue de la grossesse semble être bonne et des interventions inutiles peuvent être évitées.[7]
  • Cependant, une revue Cochrane n'a trouvé aucune preuve d'essai pour soutenir l'utilisation de la MPA pendant la grossesse.[8]
  • Il convient de noter que tous les moniteurs de pression ambulatoires ou automatiques n'ont pas été validés pendant la grossesse et qu'ils peuvent sous-estimer la pression artérielle.[1]
  • Lors du diagnostic d'une TA élevée pendant la grossesse, il est important de veiller à ce qu'elle soit prise plusieurs fois et dans l'environnement le moins stressant. S'il est essentiel de ne pas rater le diagnostic d'hypertension pendant la grossesse, le diagnostic erroné a des implications importantes pour les soins prénatals d'une femme en bonne santé et peut-être aussi pour le moment et le mode d'accouchement.

Pronostic

  • Les maladies hypertensives de la grossesse restent la deuxième cause de mortalité maternelle directe au Royaume-Uni.
  • Cependant, la plupart des femmes souffrant d'hypertension préexistante d'intensité légère à modérée (TA inférieure à 160/110 mm Hg) courent un faible risque de complications périnatales.
  • Le risque de complications (par exemple, pré-éclampsie, décollement du placenta, retard de croissance du fœtus et naissance prématurée) est accru dans les cas d'hypertension grave.
  • Hypertension gestationnelle: risques similaires pour les femmes normotendues; Cependant, 40% de celles qui se présentent avant 34 semaines de gestation développeront une pré-éclampsie.
  • Les troubles hypertensifs de la grossesse constituent un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires à un âge avancé. Par conséquent, des modifications du mode de vie, un contrôle régulier de la pression artérielle et des facteurs métaboliques sont recommandés après l'accouchement, afin d'éviter les complications lors des grossesses ultérieures et de réduire le risque cardiovasculaire chez la mère à l'avenir.[9]
Notes de rédaction clinique (juillet 2017)
La Docteure Hayley Willacy aimerait attirer votre attention sur ce document récent consacré au risque de développer une hypertension après avoir eu un trouble de l'hypertension pendant la grossesse.[10]. Ils ont constaté que lors d'une première grossesse dans la vingtaine, 14% des femmes avaient développé une hypertension artérielle au cours de la première décennie suivant l'accouchement, contre 4% des femmes ayant une première grossesse normotensive dans la vingtaine. Les pourcentages correspondants pour les femmes ayant une première grossesse dans la quarantaine étaient de 32% et 11%, respectivement. Au cours de l'année qui a suivi l'accouchement, les taux d'hypertension chez les femmes présentant un trouble de l'hypertension lié à la grossesse étaient 12 à 25 fois supérieurs à ceux des femmes ayant une grossesse normotensive. Les taux chez les femmes atteintes d'un trouble de l'hypertension lié à la grossesse étaient trois à dix fois plus élevés 1 à 10 ans après l'accouchement et étaient deux fois plus élevés même 20 ans plus tard.

La prévention

  • Aspirine à faible dose: voir la recommandation concernant les groupes à risque élevé, comme indiqué à la rubrique «Gestion» ci-dessus.
  • La supplémentation en calcium: semble réduire le risque de TA élevée pendant la grossesse, en particulier pour les femmes à risque élevé d’hypertension gestationnelle et dans les communautés ayant un apport alimentaire en calcium faible.[11]

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Lectures complémentaires et références

  • Hypertension pendant la grossesse; Norme de qualité NICE, juillet 2013

  1. Bramham K, C Nelson-Piercy, MJ Brown, et al; Gestion post-partum de l'hypertension. BMJ. 2013 février 25346: f894. doi: 10.1136 / bmj.f894.

  2. Hypertension: prise en charge de l'hypertension chez l'adulte en première ligne; Directive clinique NICE (août 2011)

  3. Gestion des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse; Société européenne de cardiologie (2011)

  4. Soins prénatals pour les grossesses sans complications; Directive clinique NICE (mars 2008, mise à jour 2018)

  5. Hypertension pendant la grossesse; Directive clinique NICE (août 2010, mise à jour 2011)

  6. Brown MA, G Mangos, Davis G, et al; L'histoire naturelle de l'hypertension blouse blanche pendant la grossesse. BJOG. 2005 mai 112 (5): 601-6.

  7. Brown MA; La surveillance ambulatoire de la pression artérielle pendant la grossesse a-t-elle un rôle à jouer? Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014 janvier41 (1): 16-21. doi: 10.1111 / 1440-1681.12106.

  8. Bergel E, Carroli G, Althabe F; Méthodes ambulatoires ou conventionnelles pour surveiller la pression artérielle pendant la grossesse. Base de données Cochrane Syst Rev 2002 (2): CD001231.

  9. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K et al.; Lignes directrices basées sur l'efficacité pour la prévention des maladies cardiovasculaires chez les femmes - Mise à jour de 2011: une ligne directrice de l'American Heart Association. Circulation. 2011 mars 22123 (11): 1243-62. doi: 10.1161 / CIR.0b013e31820faaf8. Epub 2011 14 février.

  10. Behrens I, Basit S, Melbye M, et al; Risque d'hypertension post-grossesse chez les femmes ayant des antécédents de troubles de l'hypertension pendant la grossesse: étude de cohorte à l'échelle nationale. BMJ. 2017 juillet 12358: j3078. doi: 10.1136 / bmj.j3078.

  11. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN et coll.; Supplémentation en calcium pendant la grossesse pour prévenir les troubles hypertensifs et les problèmes connexes. Base de données Cochrane, Rev. 2010 48 août: CD001059.

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