Trachéotomie
Chirurgie Générale

Trachéotomie

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Trachéotomie

  • La description
  • Comparaison de la trachéotomie et de l'intubation endotrachéale
  • Certains types de tubes de trachéotomie
  • Procédure
  • Complications
  • Soins d'un patient souffrant d'une trachéotomie à court ou à long terme
  • Trachéotomie à court terme
  • Aspects futurs

La description

Il y a de plus en plus de patients, à l'hôpital et dans la communauté, porteurs de tubes de trachéotomie. Une trachéotomie fournit un accès direct à la trachée en pratiquant chirurgicalement une ouverture dans le cou. Une fois l’ouverture faite, elle doit être maintenue, c’est-à-dire par un tube de trachéotomie, de plusieurs types.

La trachéotomie est utilisée dans deux grands types de conditions:

  • Réglage aigu - habituellement en cas d’urgence pour obtenir une voie respiratoire et chez les patients ventilés qui ont des difficultés à se sevrer du ventilateur.
  • Paramètre chronique ou facultatif - généralement lorsque le patient doit être ventilé à long terme.

Indications pour une trachéotomie[1]

  • Obstruction des voies respiratoires supérieures - par exemple, corps étranger, traumatisme, infection, tumeur laryngée, fracture du visage.
  • Insuffisance respiratoire - par exemple, traumatisme crânien menant à la perte de conscience, poliomyélite bulbaire.
  • Pour aider le sevrage de l'assistance ventilatoire chez les patients en soins intensifs.
  • Pour aider à éliminer les sécrétions dans les voies respiratoires supérieures.

Comparaison de la trachéotomie et de l'intubation endotrachéale

TrachéotomieIntubation endotrachéale
Besoin réduit de sédation.Plus facile et plus rapide à réaliser que la trachéotomie.
Réduction des dommages à la glotte.Bien toléré pendant de courtes périodes.
Réduction du travail respiratoire (en réduisant l'espace mort).Le sevrage est plus difficile après une longue période de placement.
Diminution de l'inconfort du patient.Besoin d'être sous sédation.
Plus invasif et compliqué par rapport au placement de la sonde endotrachéale.Empêche l'aspiration des sécrétions.
Formation de cicatrice.Peut être utilisé pour donner certains médicaments - par exemple, l'adrénaline (épinéphrine).
Le site de la trachéotomie peut saigner ou s'infecter.Nécessité de réchauffer et de filtrer les gaz, car le nez, qui assurerait normalement cette fonction, est ignoré.
Nécessite des compétences pour effectuer la procédure.Un mauvais placement peut survenir - par exemple, un placement œsophagien.
Peut être associé à des complications à long terme - par exemple, des difficultés de déglutition.

Certains types de tubes de trachéotomie[2]

  • Les tubes en plastique ou en argent - argent n’ont pas de chambre à air et doivent être remplacés tous les 5 à 7 jours (au lieu de tous les 30 jours avec certains types de plastique).
  • Les tubes à revers ou à ballonnet protègent les voies respiratoires et ont tendance à être utilisés chez les patients ventilés.
  • Fenestré ou non - ces tubes peuvent ou non être menottés. Ils ont un trou dans la canule externe, ce qui signifie que l'air peut passer des poumons jusqu'aux cordes vocales, ainsi qu'à la bouche et au nez. Les patients peuvent ainsi respirer normalement et tousser leurs sécrétions par la bouche, ce qui aide à exprimer. Les tubes fenêtrés ont tendance à ne pas être utilisés chez les enfants.[3]
  • Canule double ou simple - les canules doubles ont un tube intérieur et un tube extérieur. Le tube interne réduit la lumière du tube externe, ce qui signifie que l'effort respiratoire est accru, mais le tube externe signifie que la stomie reste ouverte.

Procédure

La trachéotomie peut être pratiquée dans les théâtres (trachéotomie ouverte) ou au lit (trachéotomie percutanée dilatatoire), cette dernière étant courante dans les unités de soins intensifs. Une méta-analyse a conclu que la trachéotomie dilatée par voie percutanée était la procédure de choix chez les patients en USI aigu.[4]

Trachéotomie chirurgicale[5]

  • Le patient est en décubitus dorsal avec extension de la tête et sous anesthésie générale.
  • L'incision est à 2-3 cm du deuxième anneau trachéal vers le bas.
  • Diviser l'isthme de la thyroïde si nécessaire.
  • Faites un trou entre les troisième et quatrième anneaux trachéaux en retirant la partie antérieure de l'anneau trachéal.
  • Un tube de trachéotomie est inséré.

Trachéotomie percutanée[5]

  • Le placement percutané de la trachéotomie est réalisé à l'aide de fils guides et de dilatateurs.
  • Le fil-guide est placé entre le premier et le deuxième anneau trachéal.
  • Progressivement, la taille du trou est augmentée à l'aide de dilatateurs de différentes tailles qui passent sur le fil guide.
  • Cela peut être effectué à l'aveugle dans des mains expérimentées, mais est souvent aidé par l'utilisation d'un bronchoscope.

Diverses autres méthodes sont également disponibles, tant pour la trachéotomie percutanée que pour la trachéotomie dilatatoire.[5]

Un Mini-Trach® est un tube de trachéotomie de diamètre inférieur passant à travers la membrane cricothyroïdienne. Il est généralement utilisé dans les situations d'urgence en cas d'échec de l'intubation.

Complications[6, 7, 8]

Immédiat

  • Hémorragie - par exemple, de l'isthme thyroïdien.
  • L'hypoxie.
  • Traumatisme au nerf laryngé récurrent.
  • Dommages à l'œsophage.
  • Pneumothorax.
  • Infection.
  • Emphysème sous-cutané.

De bonne heure

  • Obstruction ou déplacement du tube.
  • Formation de faux passage.
  • Regroupement des sécrétions conduisant à une aspiration et à une infection des voies respiratoires inférieures (ITIL).
  • Aspiration.
  • Saignement du site de trachéotomie.
  • Infection.

En retard

  • Obstruction des voies respiratoires avec aspiration.
  • Dommages au larynx - par exemple, une sténose.
  • Sténose trachéale.
  • Trachéomalacie
  • Aspiration et pneumonie.
  • Formation de fistules - par exemple, trachéo-cutanée ou trachéo-œsophagienne.

Soins d'un patient souffrant d'une trachéotomie à court ou à long terme[2, 3]

Soins de stomie

  • Un soin méticuleux en matière d'hygiène et d'asepsie est nécessaire.
  • N'oubliez pas que la peau entourant la stomie est également sujette aux irritations.
  • Il peut également y avoir d'autres facteurs susceptibles d'altérer l'intégrité de la peau, par exemple la radiothérapie.
  • Dans les canules doubles, la canule interne devra être retirée pour être nettoyée (généralement avec de l'eau tiède puis laissée à l'air libre).
  • La zone doit être nettoyée avec une solution saline normale et une crème barrière appliquée sur la peau locale (il est recommandé d’éviter la laine de coton).

Soins du tube de trachéotomie

  • Les tubes doivent être nettoyés - comme ci-dessus.
  • Pour les tubes de trachéotomie à ballonnet, la pression doit être mesurée deux fois par jour et maintenue entre 15 et 30 cmH2O (15-25 cmH2O pour les enfants).

la communication

  • Perdre sa voix peut être très traumatisant, tant pour les patients que pour les aidants.
  • Les vannes parlantes peuvent être utilisées à court terme et les méthodes informatiques pour des solutions à plus long terme.
  • La participation des orthophonistes est essentielle.

Avaler et nutrition

  • Les problèmes d'ingestion sont dus à un certain nombre de facteurs, notamment la maladie sous-jacente, la pression exercée sur l'œsophage, le manque de toux pour éliminer les sécrétions, etc.
  • Il y a un risque d'aspiration si une alimentation par voie orale a lieu. l'inflation du brassard ne l'empêche pas nécessairement.
  • Il devrait exister une approche multidisciplinaire de la nutrition avec la participation précoce des diététistes et des thérapeutes en orthophonie.
  • Une attention à l'hygiène buccale est également nécessaire.

Aspiration

  • Retirez les tubes fenêtrés avant d’aspirer et remplacez-les par un tube ordinaire.
  • Utilisez la pression la plus basse nécessaire (généralement <120 mm Hg et certainement pas au-delà de 200 mm Hg). Pour les adultes, les pressions suivantes sont recommandées: 60-80 mm Hg pour les nouveau-nés, 80-100 mm Hg pour les enfants et 80-120 mm Hg pour les adolescents.
  • L'aspiration ne doit être effectuée que pendant moins de 10 secondes à la fois chez l'adulte et pas plus de 5 secondes chez le non-adulte.

L'humidification

  • Le système d'humidification et de filtration d'air normal est contourné si une trachéotomie est in situ.
  • Gardez les patients bien hydratés - sinon, les sécrétions deviendront plus épaisses et seront plus susceptibles d'être retenues. Cela peut entraîner une infection et les professionnels de la santé doivent donc être vigilants à l'égard des marqueurs de développement de l'infection.

Les patients et les soignants devront être informés de ce qui précède afin que les patients nécessitant une trachéotomie dans la communauté puissent être gérés de manière sûre et efficace. Ceci s’applique tant aux enfants qu’aux patients adultes.

Trachéotomie à court terme

Au fur et à mesure que le patient s'améliore et devient moins dépendant du ventilateur, la trachéotomie peut être bouchée pour de plus longues durées. De même, une fois que le brassard peut être dégonflé, le patient peut commencer à parler si l'ouverture est obstruée. Généralement, cela prend du temps et les patients ont besoin de beaucoup de soutien.

Finalement, les patients peuvent gérer sans la trachéostomie et celle-ci peut ensuite être retirée. Une fois la trachéotomie retirée, la stomie guérit généralement avec le temps, bien qu'il reste souvent une cicatrice.

Aspects futurs

Il est à craindre que l’évaluation de la morbidité et des résultats chez les patients trachéotomisés n’ait pas été suffisamment étudiée. Certaines données suggèrent plutôt que le fait d'avoir une trachéotomie, bien que généralement considéré comme facilitant le sevrage, n'a pas d'incidence sur la survie des patients en USI et peut même être associé à une mortalité accrue après l'USI.[9, 10] Peut-être faudrait-il établir des critères de sélection pour choisir les patients susceptibles de bénéficier de la trachéostomie.[10]

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Lectures complémentaires et références

  1. NH Cheung, Napolitano LM; Trachéotomie: épidémiologie, indications, calendrier, technique et résultats. Soins respiratoires. 2014 juin59 (6): 895-915

  2. Prendre soin du patient avec une trachéostomie - Énoncé des meilleures pratiques; Healthcare Improvement Scotland (mars 2007)

  3. Prendre soin de l'enfant / adolescent trachéotomisé - Déclaration de bonne pratique; Healthcare Improvement Scotland (septembre 2008)

  4. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M; Trachéotomie dilatatoire percutanée versus trachéostomie chirurgicale chez les patients gravement malades: revue systématique et méta-analyse. Soins critiques. 200610 (2): R55.

  5. Durbin CG Jr; Techniques pour effectuer une trachéotomie. Soins respiratoires. 2005 avril 50 (4): 488-96.

  6. Durbin CG Jr; Complications précoces de la trachéotomie. Soins respiratoires. 5 avril 2005 (4): 511-5.

  7. Epstein SK; Complications tardives de la trachéotomie. Soins respiratoires. 2005 avril50 (4): 542-9.

  8. L'utilisation de la trachéotomie pour une ventilation prolongée; Anesthesia UK, mai 2007

  9. Clec'h C, Alberti C, Vincent F, et al; La trachéotomie n'améliore pas les résultats des patients nécessitant une ventilation mécanique prolongée: une analyse de propension. Crit Care Med. 2007 Jan35 (1): 132-8.

  10. L'Her E; Trachéotomie: la vérité peut-elle exister? Crit Care Med. 2007 Jan35 (1): 309-10.

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