Cancer du sein

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Cancer du sein

  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Référence
  • Enquête
  • Diagnostic différentiel
  • Mise en scène
  • La gestion
  • Cancer du sein pendant la grossesse
  • Reconstruction mammaire post-mastectomie
  • Complications
  • Suivre
  • Pronostic
  • La prévention

Le cancer du sein est de loin le cancer le plus répandu chez les femmes et la deuxième cause de décès par cancer au Royaume-Uni. C'est aussi une cause importante de morbidité. La plupart des cancers du sein proviennent soit:

  • La doublure épithéliale des conduits et sont appelés canalaires.
  • De l'épithélium des canaux terminaux des lobules et sont appelés lobulaires.

Le carcinome peut être invasif ou in situ. La plupart des cancers proviennent de canaux intermédiaires et sont invasifs.

  • La maladie du sein de Paget est un carcinome infiltrant de l'épithélium du mamelon et représente environ 1% de tous les cancers du sein.
  • Le carcinome inflammatoire se produit dans une petite minorité de tous les cas, avec une masse en croissance rapide, parfois douloureuse, qui grossit le sein et fait rougir et réchauffer la peau sus-jacente. Il peut y avoir une infiltration diffuse de la tumeur.

Épidémiologie[1]

  • En 2012, l'incidence annuelle estimée du cancer du sein ajustée sur l'âge dans 40 pays européens était de 94,2 / 100 000 et la mortalité de 23,1 / 100 000.
  • L'incidence a augmenté après l'introduction du dépistage par mammographie et continue de croître avec le vieillissement de la population.
  • Il existe un fort gradient d'âge, environ un quart des cancers du sein survenant avant l'âge de 50 ans et moins de 5% avant l'âge de 35 ans.
  • Environ 4 à 6% des cancers du sein sont métastatiques au moment du diagnostic[2].
  • Dans la plupart des pays occidentaux, le taux de mortalité a diminué ces dernières années, en particulier chez les plus jeunes, en raison de l’amélioration du traitement et de la détection plus précoce. Cependant, le cancer du sein reste la principale cause de décès par cancer chez les femmes européennes.
  • Le cancer du sein chez les hommes est rare et contribue à environ 1% des cas. Les principaux facteurs de risque pour les hommes comprennent les troubles cliniques entraînant des déséquilibres hormonaux (notamment la gynécomastie et la cirrhose), l'exposition aux rayonnements et des antécédents familiaux et une prédisposition génétique positifs.

Facteurs de risque de malignité[1]

  • Antécédents de cancer du sein.
  • Le risque augmente avec l'âge. ≤5% des cas présents avant l'âge de 35 ans, ≤25% avant 50 ans.
  • Antécédents familiaux de cancer du sein chez un parent au premier degré. Entre 6% et 19% des femmes auront des antécédents familiaux, mais cela peut être dû au hasard, à des facteurs de risque environnementaux ou à un mode de vie commun, ou à une susceptibilité génétique accrue.
  • Facteurs génétiques[3]:
    • Les mutations BRCA1, BRCA2 et TP53 comportent un risque très élevé, mais seulement environ 5% de tous les cancers du sein sont largement imputables à des mutations héréditaires de gènes spécifiques.
    • Mutation BRCA1 sur le chromosome 17: le risque de cancer du sein au cours de la vie chez les femmes atteintes de cette mutation est de 65 à 85%, et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie est de 40 à 50%; les hommes porteurs de cette mutation peuvent également présenter un risque accru de cancer du sein.
    • Mutation BRCA2 sur le chromosome 13: chez les femmes atteintes de cette mutation, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de 40 à 85% et le risque de cancer de l’ovaire au cours de la vie est de 10 à 25%; pour les hommes porteurs de cette mutation, le risque de cancer du sein au cours de la vie est de 6%.
  • Ne jamais avoir mis au monde un enfant ou avoir eu son premier enfant après 30 ans.
  • Ne pas avoir allaité (l'allaitement est protecteur).
  • Ménarche précoce et ménopause tardive.
  • Rayonnement à la poitrine (même de très petites doses).
  • Le régime alimentaire à l’occidentale, l’obésité et la consommation d’alcool contribuent également à l’incidence croissante du cancer du sein.[1].
  • Traitement hormonal substitutif (THS)[4]:
    • Le THS avec uniquement des œstrogènes est associé à peu ou pas de changement du risque de cancer du sein.
    • Un THS avec des œstrogènes et des progestatifs peut être associé à une augmentation du risque de cancer du sein.
    • Toute augmentation du risque de cancer du sein est liée à la durée du traitement et diminue après l’arrêt du THS.
  • Contraception orale combinée[5]:
    • Le risque de cancer du sein chez les femmes prenant la pilule contraceptive combinée augmente légèrement.
    • Cependant, ce risque relatif peut être dû à un diagnostic plus précoce et les cancers sont plus susceptibles d'être localisés au sein.
    • Le facteur le plus important pour le diagnostic du cancer du sein semble être l'âge auquel le contraceptif est arrêté plutôt que la durée d'utilisation.
    • Toute augmentation du taux de diagnostic diminue progressivement au cours des 10 années suivant l'arrêt et disparaît au bout de 10 ans.
  • L'augmentation mammaire n'est généralement pas associée à un risque accru. Le type d'implant utilisé peut être important[6].

Présentation

La plupart des patients présents ont ressenti une masse, le plus souvent sans douleur, mais pouvant être associée à une douleur. Les autres symptômes présentés comprennent le changement de mamelon, l'écoulement du mamelon et les modifications du contour de la peau. La douleur mammaire / mastalgie seule est une présentation très rare. Le carcinome intra-corporel peut se présenter sous la forme d'un écoulement sanglant du mamelon.

L'histoire

Le dépistage organisé, les programmes d’éducation et l’amélioration de la conscience de la population féminine ont considérablement modifié le type de patients observés aujourd’hui par rapport à il ya quelques décennies, et la tumeur négligée est beaucoup plus rare qu’elle ne l’était auparavant. Voir également l'article séparé sur le dépistage du cancer du sein.

Les patientes présentant une grosseur au sein seront conscientes du diagnostic possible et seront très anxieuses. Ceci doit être pris en compte lors de la prise de l'historique et lors des discussions sur la gestion.

La plupart des patientes présentes ont trouvé une grosseur indolore au sein. Les autres symptômes comprennent une motte sous le bras, une motte dans d'autres ganglions lymphatiques régionaux et une rétraction ou une inversion du mamelon. Une masse suspecte peut avoir été trouvée lors d'une mammographie de routine. Les métastases peuvent provoquer des douleurs osseuses voire des fractures pathologiques. Des métastases à d'autres sites - par exemple, le foie, les poumons ou le cerveau - peuvent provoquer des symptômes.

Le carcinome intra-corporel peut se présenter sous la forme d'un écoulement sanglant du mamelon. La masse du cancer du sein est généralement indolore. Il arrive parfois que des patients (généralement âgés, mais pas toujours) présentent toujours une masse fongicide manifestement négligée depuis longtemps.

Examen

Voir l'article séparé sur les poitrines et l'examen mammaire.

Référence

Des directives de référence sont disponibles et doivent être suivies attentivement. Les directives de l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE) destinées aux États spécialisés[7]:

  • Référer les personnes qui utilisent un cancer du sein si elles ont 30 ans ou plus et ont une grosseur au sein inexpliquée avec ou sans douleur, ou si elles ont 50 ans ou plus et si l'une des personnes suivantes est âgée de 30 ans ou plus symptômes dans un mamelon uniquement: écoulement, rétraction ou tout autre changement préoccupant.
  • Envisagez l’introduction présumée d’une voie cancéreuse chez les personnes présentant des modifications cutanées évoquant un cancer du sein, ou chez celles de 30 ans et plus présentant une motte inexpliquée à l’aisselle.
  • Envisager une référence non urgente chez les personnes de moins de 30 ans présentant une masse mammaire inexpliquée avec ou sans douleur.

Prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein[8]

Le risque de cancer du sein est multifactoriel, mais certaines femmes auront un risque élevé en raison d'une prédisposition génétique ou, rarement, d'une conséquence de la radiothérapie à un jeune âge. Les femmes ayant des antécédents familiaux suggérant une prédisposition génétique au cancer doivent être référées aux services de génétique locaux pour une évaluation formelle. Voir également l'article séparé sur le cancer du sein familial.

Enquête

Des lignes directrices sur l'évaluation clinique et les techniques permettant un diagnostic précis ont été élaborées. Les investigations doivent avoir lieu dans les soins secondaires.

Radiographie diagnostique[1]

L'imagerie comprend la mammographie bilatérale et l'échographie du sein et des ganglions lymphatiques régionaux.

Une IRM du sein n'est pas systématiquement recommandée mais doit être envisagée dans les cas de cancer du sein familial associé à des mutations du gène BRCA, d'implants mammaires, de cancers lobulaires, de suspicion de multifocalité / multicentricité (en particulier dans le cancer du sein lobulaire) ou de divergences importantes entre l'imagerie conventionnelle et le traitement clinique. examen, et avant et
au cours de la chimiothérapie néoadjuvante.

L'échographie est très efficace (surtout chez les femmes plus jeunes). Il est particulièrement utile lorsque le tissu mammaire est dense. Chez les patients jeunes, il peut s'avérer plus utile sur le plan diagnostique que la mammographie.

Procédures de diagnostic

Diverses procédures sont utilisées et il est utile de comprendre ce qu’elles sont et les indications pour les différentes techniques utilisées pour conseiller les patients:

Lésions non palpables

  • Biopsie à l'aiguille (guidée par l'image):
    • La méthode de choix et doit être obtenue avant toute intervention chirurgicale[1].
    • Un guidage par mammographie stéréotaxique ou par ultrasons peut être utilisé.
  • Biopsie ouverte (localisation de l'aiguille):
    • Aiguilles radio-opaques utilisées pour guider la biopsie.
    • Cela peut généralement être fait sous anesthésie locale.
    • Il y a moins de faux négatifs.

Lésions palpables

  • Aspiration à l'aiguille fine (FNA):
    • Haute précision associée à la mammographie.
    • Les résultats négatifs n'excluent pas le cancer.
    • Les faux négatifs sont élevés (surtout si la lésion est petite).
    • Les faux positifs sont très faibles.
  • Biopsie à l'aiguille:
    • Généralement utilisé pour les plus grandes lésions.
    • Donne un résultat pathologique (peut même inclure le statut de récepteur des œstrogènes (ER)).
  • Biopsie par excision (lésion entière enlevée):
    • Peut être fait sous anesthésie locale.
    • Les marges doivent être encrées après le retrait.
  • Biopsie incisionnelle (partie de la lésion enlevée):
    • Pour les lésions de 4 cm ou plus.

Enquêtes de mise en scène

Une intervention chirurgicale minimale, plutôt qu'une clairance des ganglions lymphatiques, doit être pratiquée pour positionner l'aisselle axillaire chez les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif précoce et ne présentant aucun signe d'atteinte des ganglions lymphatiques lors d'une échographie ou d'une biopsie à l'aiguille guidée par une échographie. La biopsie du ganglion sentinelle est la technique privilégiée[9].

  • Statut ER et récepteur de progestérone (PR) (généralement des techniques d'anticorps monoclonaux à analyser) - le résultat a des implications majeures pour la gestion (voir ci-dessous)[10].
  • Facteurs de croissance épidermiques, y compris, par exemple, statut du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) (techniques des anticorps monoclonaux) - le résultat a des implications majeures pour la gestion (voir ci-dessous).
  • La signification pronostique des niveaux d'antigène carcino-embryonnaire (ACE) pré-opératoire et d'antigène du cancer 15-3 (CA15-3) dans le cancer du sein est controversée[11].
  • Tests sanguins de routine, y compris LFT.
  • CXR.
  • Scanner si des métastases sont suspectées[1]:
    • CXR anormal.
    • Symptômes neurologiques.
    • Hépatosplénomégalie ou lymphadénopathie (supraclaviculaire).
    • LFT anormal.
  • Scintigraphie osseuse si:
    • Métastases à distance.
    • Douleur osseuse.
    • Métastases ganglionnaires.
    • Maladie locale avancée.
  • Tomographie par émission de positrons (PET):
    • Peut être utilisé pour détecter des métastases à distance.
    • Peut ne pas détecter les lésions de bas grade et celles de moins de 5 mm de diamètre.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut le fibroadénome et d’autres types de maladie bénigne du sein, y compris les kystes du sein.[12]. Voir également les articles séparés sur les seins et l'examen des seins et sur les affections bénignes du sein.

Mise en scène

La stadification est basée sur la classification T (tumeur primitive) N (ganglions lymphatiques régionaux) M (présence de métastases)[1].

La gestion[1]

Le traitement doit être centré sur le patient, en tenant compte de ses besoins et de ses préférences. Une bonne communication est essentielle, étayée par des informations factuelles, pour permettre aux patients de prendre des décisions éclairées concernant leurs soins. La discussion et la participation des familles des patients devraient, avec leur consentement, être facilitées. Il existe des outils en ligne qui peuvent aider les professionnels de la santé et les patients atteints de cancer à discuter des risques et des avantages d'un traitement supplémentaire (traitement adjuvant: généralement une chimiothérapie, un traitement hormonal ou les deux) après la chirurgie.[13].

Une planification de traitement multidisciplinaire impliquant au moins un chirurgien du sein, un radiologue, un pathologiste et des radio-oncologues médicaux devrait être utilisée pour intégrer les thérapies locales et systémiques et leur séquence.

Ce qui suit sert de guide:

  • Les modalités de traitement disponibles incluent la chirurgie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie et la radiothérapie.
  • En Europe occidentale, environ 66% des cancers nouvellement diagnostiqués peuvent être conservés au sein (excision locale large et radiothérapie), mais pour le reste, la mastectomie est toujours recommandée en raison de la taille de la tumeur ≥ 4 cm de diamètre ou de la multifocalisation de la tumeur.
  • Quand une femme a eu une large excision locale, on insiste davantage sur l'obtention d'un résultat esthétique acceptable. Les chirurgiens du sein sont formés pour réduire le déficit de volume local en utilisant des lambeaux de tissu adjacents.
  • Lorsqu'une mastectomie est nécessaire, une reconstruction mammaire doit être disponible. Une reconstruction immédiate peut rendre l'idée de perdre un sein plus facile pour certaines femmes, mais toutes ne conviennent pas à une reconstruction immédiate. Lors de la planification d'une radiothérapie, certaines femmes seront prévenues de toute reconstruction immédiate. Les radiations peuvent retarder la cicatrisation.
  • Une mastectomie bilatérale prophylactique peut être proposée aux femmes à très haut risque telles que les porteuses BRCA1 ou BRCA2.
  • L’état régional des ganglions lymphatiques est un puissant facteur prédictif du pronostic à long terme. La biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (plutôt que la clairance totale des ganglions) est maintenant acceptée comme traitement de référence pour la stadification axillaire du cancer du sein au stade précoce, sauf si une atteinte des ganglions axillaires est suspectée cliniquement ou par échographie.
  • La radiothérapie du sein entier est recommandée après une chirurgie conservatrice. Il réduit le risque de récidive locale et a également un effet bénéfique sur la survie.
  • La radiothérapie post-mastectomie est recommandée chez les patients ayant au moins quatre ganglions axillaires positifs et est également indiquée chez les patients atteints de tumeurs T3-T4 (indépendamment du statut ganglionnaire).
  • Une hormonothérapie adjuvante n’est nécessaire que si les tumeurs sont positives aux récepteurs hormonaux. La forme la plus courante est le tamoxifène; De nouveaux modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) ou des antagonistes des hormones inhibitrices de l'aromatase, tels que l'anastrozole, sont également utilisés. Le tamoxifène a un effet pro-œstrogénique sur l'utérus et augmente donc le risque de cancer de l'endomètre. Les nouveaux agents sont plus spécifiques mais beaucoup plus chers.
  • La chimiothérapie adjuvante est recommandée chez les patients atteints de tumeurs endocriniennes non réactives et chez les patients présentant des tumeurs surexprimant HER2.

Le carcinome canalaire in situ (néoplasie intraépithéliale) peut être traité par chirurgie de conservation, si des marges de résection claires peuvent être atteintes. Il n'y a pas de consensus accepté sur une marge adéquate mais les marges ≤ 2 mm sont considérées comme inadéquates. L'irradiation adjuvante de la totalité du sein réduit ensuite le risque de récidive locale mais n'a aucun effet sur la survie.

Le cancer inflammatoire du sein se manifeste par un érythème et un œdème du sein, avec ou sans masse sous-jacente. Ce type de cancer est moins susceptible d’être positif aux récepteurs d’œstrogènes et plus susceptible d’être positif de HER2 que les cancers du sein non inflammatoires. Le traitement optimal consiste généralement en une chimiothérapie préopératoire, suivie d'une intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie (ou des deux).[14].

Note de l'éditeur

Juin 2018 - Le Dr Hayley Willacy attire votre attention sur le récent essai publié dans le New England Journal of Medicine qui montre que la chimiothérapie peut être évitée chez environ 70% des femmes atteintes de tumeurs à récepteurs hormonaux positifs (HER2-négatif).[15]. Le test Oncotype DX permet de déterminer l’activité d’une tumeur en examinant 21 marqueurs génétiques dans des cellules tumorales biopsiées. Il donne ensuite un score de 1 à 100 pour le risque de métastase ou de récidive. Les décisions de traitement sont claires pour les femmes dont le score est le plus bas (10 ou moins) ou qui ont un score de 26 ou plus. Cependant, la majorité des femmes se situent entre ces deux points où les avantages de la chimiothérapie sont incertains et les décisions de traitement plus difficiles. Les dernières découvertes proviennent d'un essai de 10 273 femmes. Parmi ceux-ci, 6 711 se situaient entre les scores de récurrence de risque élevé et faible et ils ont été randomisés pour recevoir un traitement hormonal ou un traitement hormonal et une chimiothérapie dans le cadre de l'essai assignant des options de traitement individualisées (TailorX). Les auteurs concluent que la chimiothérapie peut être épargnée dans:

  • Toutes les femmes âgées de plus de 50 ans atteintes d'un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs et HER2-négatif avec un taux de récurrence allant jusqu'à 25, soit environ 85% des femmes de ce groupe d'âge.
  • Toutes les femmes de moins de 50 ans avec un score de récurrence de 0 à 15 - environ 40% des femmes de ce groupe d'âge.

Chirurgie du cancer du sein[16]

Deux procédures chirurgicales bien établies pour le traitement local du cancer du sein invasif ou in situ en cas de maladie du sein même sont:

  • La chirurgie de conservation, qui consiste à retirer la tumeur et à entourer le tissu mammaire normal environnant tout en maintenant le sein.
  • Mastectomie, impliquant l'ablation de tout le sein.

Tous les patients atteints d'un cancer du sein invasif doivent bénéficier d'une prise en charge chirurgicale de l'aisselle.

Traitement systémique adjuvant dans le cancer du sein précoce[5, 14]

Traitement hormonal au cours des cinq premières années

  • Le traitement adjuvant a pour objectif d'augmenter les chances de guérison en éliminant la maladie micrométastatique.
  • Environ 80% des cancers du sein sont positifs pour les œstrogènes. Pour ces cancers, cinq années de traitement adjuvant au tamoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, réduisent le risque relatif de rechute de 41% et le nombre de décès par cancer du sein de 31%.
  • Le tamoxifène reste la norme de soins pour les femmes non ménopausées. Chez les femmes ménopausées, les inhibiteurs de l'aromatase se sont avérés supérieurs au tamoxifène.
  • Les inhibiteurs d'aromatase agissent principalement en bloquant la conversion des androgènes en œstrogènes dans les tissus périphériques. Ils ne doivent pas être utilisés chez les femmes non ménopausées. L'anastrozole et le létrozole sont des inhibiteurs non stéroïdiens de l'aromatase. L'exémestane est un inhibiteur stéroïdien de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont généralement prescrits comme traitement adjuvant initial chez les femmes ménopausées atteintes de tumeurs positives aux récepteurs d'oestrogènes.
  • Les femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein avec récepteurs d'oestrogènes positifs qui refusent la chimiothérapie peuvent bénéficier d'un traitement par ablation à la goséréline ou à l'ovaire.

Hormonothérapie adjuvante prolongée au-delà de cinq ans

  • Dans le cancer du sein à récepteurs d'oestrogènes positifs, autant de récidives surviennent après un suivi de cinq ans qu'au cours des cinq premières années.
  • Pour les femmes qui terminent le tamoxifène pendant cinq ans et qui sont ménopausées, le risque relatif est réduit de 42% avec le létrozole, un inhibiteur de l'aromatase non stéroïdien, pendant cinq ans.
  • Pour les femmes qui demeurent préménopausées après cinq ans de tamoxifène ou qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l'aromatase, les preuves suggèrent que le maintien du tamoxifène au-delà de cinq ans serait bénéfique.
  • La poursuite d'un traitement endocrinien adjuvant pendant 10 ans est devenue une option standard, en particulier pour les femmes atteintes d'un cancer du sein à ganglion positif.

Chimiothérapie

  • La chimiothérapie cytotoxique est indiquée pour les tumeurs évoluées négatives pour le récepteur des hormones stéroïdes et pour les maladies agressives, en particulier lorsque les métastases impliquent des sites viscéraux (le foie, par exemple) ou si l'intervalle sans maladie suivant le traitement du cancer du sein précoce est court.
  • Une anthracycline (telle que la doxorubicine ou l'épirubicine) associée au fluorouracile et au cyclophosphamide, et parfois aussi au méthotrexate, est efficace.
  • Pour la maladie métastatique, le choix du schéma de chimiothérapie dépendra du fait que le patient ait déjà reçu un traitement adjuvant et de la présence d'une comorbidité.
  • Pour les femmes n'ayant jamais reçu de chimiothérapie, une anthracycline, seule ou en association avec un autre médicament cytotoxique, constitue le traitement initial standard de la maladie métastatique du sein.
  • La chimiothérapie adjuvante combinée réduit d'environ un tiers le risque relatif de décès par cancer du sein, la réduction absolue du risque dépendant du risque de rechute.
  • Cependant, chez de nombreux patients recevant une chimiothérapie adjuvante, l'amélioration de la survie est faible, car leurs chances d'être guérie par la chirurgie et la thérapie hormonale sont élevées.
  • La sélection des patients qui ont réellement besoin d'une chimiothérapie est un domaine de recherche majeur.

Thérapie dirigée par HER2

  • Environ 15% des cancers du sein ont une amplification du gène HER2 et ces cancers ont un pronostic intrinsèquement pire que les autres cancers.
  • Le trastuzumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le domaine extracellulaire du récepteur HER2 et administré toutes les trois semaines pendant un an. Il améliore la survie sans maladie et la survie globale.

Bisphosphonates

  • Une méta-analyse récente a montré que le traitement par bisphosphonates était associé à un risque réduit de récurrence du cancer du sein chez les femmes ménopausées uniquement.
  • Actuellement, ces preuves ne se sont pas traduites par une utilisation systématique de bisphosphonates uniquement à cette fin.

Traitement néoadjuvant et cancer du sein localement avancé

  • Les patientes présentant des tumeurs volumineuses actuellement inadaptées à une chirurgie conservatrice peuvent recevoir une chimiothérapie préopératoire, une thérapie ciblée HER2 ou un traitement endocrinien afin de faciliter la chirurgie mammaire conservatrice.
  • Le traitement néoadjuvant dans ce contexte offre également l’opportunité d’évaluer la sensibilité au traitement systémique en surveillant la réponse au cours du traitement néoadjuvant avant l’excision chirurgicale.
  • Les patientes qui obtiennent une réponse pathologique complète à la chimiothérapie, en particulier celles atteintes d'un cancer du sein avec récepteurs d'oestrogènes négatifs, ont un bon pronostic.

Cancer du sein avancé[17]

Le cancer du sein avancé est une maladie traitable mais généralement incurable. Les objectifs des soins sont d'optimiser la durée et la qualité de vie[18].

Diagnostic et évaluation

  • La présence et l'étendue des métastases viscérales doivent être évaluées à l'aide d'une combinaison de radiographie standard, d'échographie, de scanner et d'IRM.
  • La présence et l'étendue des métastases dans les os du squelette axial doivent être évaluées à l'aide de fenêtres osseuses sur un scanner, une IRM ou une scintigraphie osseuse. Le risque de fracture pathologique doit être évalué chez les patients présentant des métastases osseuses ailleurs, par scintigraphie osseuse et / ou radiographie en clair.
  • L'IRM doit être utilisée pour évaluer les métastases osseuses si d'autres images sont équivoques pour une maladie métastatique ou si davantage d'informations sont nécessaires (par exemple, s'il existe des métastases lytiques empiétant sur le canal rachidien).
  • La tomographie à émission de positons fusionnée avec la tomographie informatisée (PET-CT) ne devrait être utilisée que pour établir un nouveau diagnostic de métastases chez les patientes atteintes d'un cancer du sein dont l'imagerie est suspecte mais ne permet pas de diagnostiquer la maladie métastatique.
  • Le statut des récepteurs d'œstrogène et HER2 doit être évalué au moment de la récurrence de la maladie si le statut du récepteur n'a pas été évalué au moment du diagnostic initial. La biopsie d'une métastase peut être utilisée pour évaluer le statut ER et HER2 en l'absence de tissu tumoral provenant de la tumeur primitive.

Traitement modificateur de la maladie systémique

  • Un traitement endocrinien doit être proposé en traitement de première intention à la majorité des patientes atteintes d'un cancer du sein avancé au RE positif.
  • Pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avancé qui ne conviennent pas aux anthracyclines (parce qu'elles sont contre-indiquées ou en raison d'un traitement antérieur par anthracycline en traitement adjuvant ou métastatique), une chimiothérapie systémique doit être proposée dans l'ordre suivant:
    • Première ligne: docétaxel en monothérapie.
    • Deuxième ligne: vinorelbine ou capécitabine en monothérapie.
    • Troisième ligne: capécitabine ou vinorelbine en monothérapie.
  • Pour les patientes recevant un traitement par trastuzumab pour le cancer du sein avancé, arrêtez le traitement au moment de la progression de la maladie en dehors du système nerveux central, mais pas si la progression de la maladie ne concerne que le système nerveux central.

Gérer les complications

  • Des bisphosphonates doivent être proposés aux patients chez qui on a récemment diagnostiqué des métastases osseuses, afin de prévenir les événements liés au squelette et de réduire la douleur.
  • La radiothérapie externe en une seule fraction de 8 Gy devrait être utilisée pour traiter les patients souffrant de métastases osseuses et de douleurs.
  • Une chirurgie suivie d'une radiothérapie du cerveau entier doit être proposée aux patients présentant un seul ou un petit nombre de métastases cérébrales potentiellement résécables, un bon statut fonctionnel et une autre maladie métastatique non contrôlée ou bien contrôlée.

Cancer du sein pendant la grossesse

  • Le cancer du sein survient dans environ 1 grossesse sur 3 000 à 3 500 - le plus souvent entre 33 et 34 ans[13].
  • Bien que le cancer du sein - en particulier chez la femme plus jeune - puisse très bien dépendre d’une hormone, l’interruption de grossesse (TOP) n’est pas recommandée car elle ne semble pas améliorer la survie.
  • Des traitements comme la radiothérapie et la chimiothérapie sont toxiques pour le fœtus et le traitement TOP peut être envisagé en fonction des préférences de la mère, du stade de la maladie, de la gestation en cours et des chances de survie de la mère.
  • Il peut être possible de différer des traitements autres que la chirurgie en fonction du stade.
  • La chimiothérapie ne doit pas être administrée au cours du premier trimestre, mais peut provoquer une restriction de croissance intra-utérine ou un travail prématuré.
  • L'efficacité de la manipulation hormonale pendant la grossesse n'est pas encore connue.
  • Si la mère est en post-partum, la lactation doit être arrêtée. Cela est nécessaire avant la chirurgie, car la lactation rend les seins gros et très vasculaires. De nombreux agents chimiothérapeutiques pénètrent dans le lait.

Reconstruction mammaire post-mastectomie[19]

  • La reconstruction mammaire rétablit la symétrie du sein après une mastectomie en créant un monticule mammaire de taille, de forme, de contour et de «position hors soutien-gorge» similaire au sein controlatéral. La reconstruction mammaire post-mastectomie est associée à une amélioration de l'image corporelle, de la qualité de vie, de la confiance en soi et du bien-être.
  • La reconstruction mammaire doit être discutée avec toutes les femmes qui subissent une mastectomie.
  • La reconstruction mammaire par lipomodelage après un traitement contre le cancer du sein devrait
    être effectuée que par des chirurgiens spécialisés dans le domaine et formés au
    procédure[20].
  • La reconstruction mammaire peut être réalisée au moment de la mastectomie (immédiate / primaire) ou à une date ultérieure (retardée / secondaire). Les patients qui ne sont pas certains de la reconstruction sont mieux avisés d’envisager une reconstruction retardée.
  • Le principal avantage de la reconstruction immédiate est la préservation de l'enveloppe cutanée et du pli inframammaire du sein natif, ce qui permet un résultat plus naturel et plus symétrique. Cependant, une reconstruction immédiate peut retarder le traitement adjuvant si des complications postopératoires surviennent.
  • Une reconstruction tardive est préférable pour les patientes qui souhaitent se concentrer sur le traitement du cancer ou qui ont besoin de plus de temps pour examiner les différentes options de reconstruction mammaire. La reconstruction mammaire retardée est techniquement plus difficile car l'enveloppe cutanée native est retirée au moment de la mastectomie standard. La peau supplémentaire doit donc être recrutée à partir d'une expansion cutanée ou d'un site donneur. Cela peut entraîner une apparence moins naturelle et moins symétrique et des cicatrices plus longues.

Complications

  • Le diagnostic de cancer du sein a souvent de profondes implications psychologiques. Celles-ci peuvent être réduites par des conseils adéquats, une chirurgie moins destructrice, y compris la préservation du mamelon, et même une chirurgie reconstructive.
  • Les complications postopératoires sont les mêmes que pour toute intervention chirurgicale.
  • Les agents chimiothérapeutiques ont divers effets indésirables.
  • Le lymphoedème du bras constitue un risque supplémentaire, en particulier lorsque les ganglions lymphatiques ont été irradiés. Le mouvement de l'épaule peut être altéré.

Suivre

  • Une fois le traitement adjuvant terminé (y compris la chimiothérapie et / ou la radiothérapie, le cas échéant), discutez avec les patients de l'endroit où ils souhaiteraient un suivi. Ils peuvent choisir des soins primaires, secondaires ou partagés.
  • Les patients doivent suivre un plan de soins convenu avec le patient et rédigé par un professionnel de la santé. Les copies doivent être envoyées au médecin généraliste et conservées par le patient. Il devrait inclure:
    • Professionnels de la santé désignés.
    • Dates d'examen de tout traitement adjuvant.
    • Détails de la mammographie de surveillance.
    • Coordonnées pour une référence immédiate à des soins spécialisés.
    • Coordonnées des services d'assistance - par exemple, assistance pour les patients atteints de lymphœdème.

Pronostic

Malgré l’incidence croissante du cancer du sein, les taux de mortalité baissent grâce à un diagnostic plus précoce, à de meilleures techniques chirurgicales et de radiothérapie et à de meilleurs traitements systémiques.[14].

Le pronostic des patientes atteintes d'un cancer du sein dépend des caractéristiques biologiques du cancer et de la patiente et du traitement approprié. Les paramètres cliniques peuvent être utilisés dans des systèmes de notation permettant une estimation relativement précise de la probabilité de récidive ou de décès par cancer du sein[21].

  • Le risque annuel de récidive atteint son maximum la deuxième année après le diagnostic mais reste à 2-5% pour les années 5 à 20 suivantes.[1].
  • Les patients présentant une maladie à ganglions positifs ont tendance à présenter un risque de récurrence annuel plus élevé que les patients atteints de cancers à ganglions négatifs.
  • Le risque de récidive est plus élevé chez les patients atteints de cancers à récepteurs d'œstrogènes négatifs, mais le risque annuel de récurrence chute en dessous du niveau de tumeurs positives aux récepteurs d'œstrogènes environ 5 à 8 ans après le diagnostic.
  • Des rechutes de cancer du sein ont été observées jusqu'à ≥ 20 ans après le diagnostic initial.

La prévention

  • Certaines femmes s'inquiètent du développement du cancer du sein en raison de leurs antécédents familiaux. Voir l'article séparé sur le cancer du sein familial.
  • Voir un article séparé sur le dépistage du cancer du sein.
  • Envisager de modifier les facteurs de risque, en particulier chez les patients à haut risque.

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Lectures complémentaires et références

  • Cancer du sein précoce et localement avancé: diagnostic et traitement; Directive NICE (juillet 2018)

  1. Cancer primitif du sein: recommandations de pratique clinique de l'ESMO pour le diagnostic, le traitement et le suivi; ESMO (2015)

  2. Cancer du sein localement récurrent ou métastatique: recommandations de l'ESMO pour le diagnostic, le traitement et le suivi; Société européenne d'oncologie médicale (2011)

  3. Cancer du sein - gérer l'HF; NICE CKS, décembre 2013 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  4. Ménopause: diagnostic et prise en charge; Directives NICE (novembre 2015)

  5. Formulaire national britannique (BNF); NICE Evidence Services (accès au Royaume-Uni uniquement)

  6. Pan SY, E Lavigne, Holowaty EJ, et al; Cohorte canadienne d'implants mammaires: Suivi prolongé de l'incidence du cancer. Int J Cancer. 19. avril 2012: 10.1002 / ijc.27603.

  7. Cancer suspecté: reconnaissance et référence; Directives cliniques NICE (2015 - dernière mise à jour en juillet 2017)

  8. Armstrong AC, Evans GD; Prise en charge des femmes à haut risque de cancer du sein. BMJ. 2014 avril 28348: g2756. doi: 10,116 / bmj.g2756.

  9. Cancer du sein précoce et localement avancé, Ligne directrice clinique NICE (février 2009)

  10. Gucalp A, Traina TA; Cancer du sein triple négatif: options thérapeutiques adjuvantes. Chemother Res Pract. 20112011: 696208. Epub 2011 21 juin.

  11. Wu SG, He ZY, Zhou J, et al; Niveaux sériques de CEA et de CA15-3 dans différents sous-types moléculaires et valeur pronostique du cancer du sein en Chine. Sein. 201423 février (1): 88-93. doi: 10.1016 / j.breast.2013.11.003. Epub 2013 2 décembre.

  12. Neal L, Tortorelli CL, Nassar A; Guide du clinicien sur l'imagerie et les résultats pathologiques de la maladie bénigne du sein. Mayo Clin Proc. 2010 mars 85 (3): 274-9.

  13. McGrath SE, anneau A; Chimiothérapie pour le cancer du sein chez la femme enceinte: données probantes et conseils pour les oncologues. Ther Adv Med Oncol. 2011 Mars3 (2): 73-83.

  14. Yeo B, Turner NC, Jones A; Le point sur la prise en charge médicale du cancer du sein. BMJ. 2014 juin 9348: g3608. doi: 10,116 / bmj.g3608.

  15. Chimiothérapie adjuvante guidée par un test d'expression de 21 gènes dans le cancer du sein; Sparano JA et al., New England Journal of Medicine (juin 2018)

  16. Traitement du cancer primitif du sein; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (septembre 2013)

  17. Cancer du sein avancé: diagnostic et traitement; Directive clinique NICE (juillet 2014, mise à jour août 2017)

  18. Deuxième consensus international des directives ESO-ESMO pour le cancer du sein avancé; Société européenne d'oncologie médicale (2014)

  19. Thiruchelvam PT, McNeill F, Jallali N, et al; Reconstruction mammaire post-mastectomie. BMJ. 2013 oct 15347: f5903. doi: 10.1136 / bmj.f5903.

  20. Reconstruction mammaire par lipomodélisation après traitement du cancer du sein; Guide de procédure interventionnelle NICE, janvier 2012

  21. Adjuvant! En ligne. Outil d'aide à la décision pour les professionnels de santé.

Lymphoedème et lipoedème

Types de cancer de la peau