Césarienne
Chirurgie Générale

Césarienne

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Césarienne

  • Les indications
  • Classification
  • Méthode
  • Épidémiologie
  • Césarienne planifiée
  • Naissance vaginale après une césarienne
  • Répéter la césarienne
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic

Les taux de césariennes ont augmenté régulièrement en raison du nombre plus élevé de sections pour détresse fœtale, tel que diagnostiqué par la surveillance cardiotocographique (CTG) pendant le travail, et de leur utilisation croissante pour le siège et les grossesses multiples. Cependant, la contribution la plus importante au taux de césarienne actuellement élevé provient de la césarienne à répétition volontaire (ERCS). Ce qui suit est basé sur les dernières directives de l'Institut national de la santé et des soins (NICE) (novembre 2011).[1].

Les indications

Les indications possibles incluent:

  • Disproportion céphalopelvienne (l’utilisation de la pelvimétrie n’est pas conseillée).
  • Mauvaise représentation - par exemple, culasse, mensonge transversal.
  • Grossesse multiple.
  • Hypertension grave pendant la grossesse.
  • Affections fœtales: détresse, iso-immunisation, très faible poids à la naissance.
  • Échec du déclenchement du travail.
  • Répéter la césarienne: voir ci-dessous.
  • Kyste ou fibrome pelvien.
  • Infection maternelle (par exemple, herpès, VIH), mais voir «Transmission des infections maternelles de mère à enfant» ci-dessous.

La demande maternelle de césarienne n'est pas une indication en soi et les raisons de la demande doivent être explorées, discutées et enregistrées. Si la demande est due à l'anxiété liée à l'accouchement, une référence doit être adressée à un professionnel de la santé ayant une expertise en matière de soutien en santé mentale périnatale afin de l'aider à gérer son anxiété de manière constructive.

Un clinicien a le droit de refuser une demande de césarienne en l’absence de raison identifiable. Cependant, la décision de la femme doit être respectée et une référence à un deuxième avis devrait lui être proposée.

Classification

Les césariennes sont classées selon leur urgence, dictée par l'indication, dans les catégories suivantes[2]:

  1. Menace immédiate pour la vie de la femme ou du fœtus:
    • «Section d'urgence».
    • Réalisé le plus rapidement possible.
    • Le délai de décision pour la livraison sera généralement dans les 30 minutes. Cela n’est pas essentiel pour influencer les résultats pour le bébé, mais c’est une norme d’audit acceptée pour répondre aux urgences dans les services de maternité.
    • Indications possibles:
      • Prolapsus du cordon.
      • Détresse fœtale dans la première étape.
      • Hémorragie antepartum.
  2. Compromis maternel ou fœtal qui ne met pas immédiatement la vie en danger:
    • Le délai de décision pour la livraison sera généralement dans les 75 minutes.
    • Indications possibles:
      • Défaut de progresser.
      • Transverse se trouvent dans le travail.
  3. Aucun compromis maternel ou fœtal, mais nécessite un accouchement précoce:
    • Le timing dépend de l'indication.
  4. Délais de livraison adaptés à la femme ou au personnel:
    • Pas systématiquement avant 39 semaines.

Césarienne périmétrique[3]

  • Devrait être effectué après un collapsus s'il n'y a pas de débit cardiaque au bout de quatre minutes.
  • Est réalisée principalement dans l'intérêt de la survie maternelle; confirmer le bien-être du fœtus fait perdre du temps.
  • Est fait sur place - la mère n'est pas déplacée au théâtre.
  • Aucune anesthésie n'est nécessaire.
  • Un scalpel est le seul équipement indispensable.

Méthode

  • Idéalement réalisée sous bloc spinal ou épidural. Cela présente moins de risques et permet un contact immédiat entre le bébé et la mère.
  • Il est prouvé que les antibiotiques prophylactiques entraînent moins d'infections de plaies dans les césariennes non électives et électives[4]. Ils devraient être offerts systématiquement avant l'incision cutanée.
  • La césarienne classique (incision verticale) est maintenant rarement utilisée sauf dans les cas suivants:
    • Foetus très prématuré avec le segment inférieur mal formé.
    • Fœtus allongé, avec membranes déchirées et liqueur drainante.
    • Utilisation du segment inférieur rendue impossible par une anomalie structurelle.
    • Anneau de constriction présent.
    • Certains fibromes.
    • Quelques cas de praevia antérieur du placenta avec segment inférieur anormalement vasculaire.
    • Périmortem césarienne.
  • L'incision du segment utérin inférieur est presque toujours utilisée maintenant, car la rupture utérine est beaucoup moins fréquente lors des grossesses suivantes et permet une meilleure guérison, réduit l'infection et diminue le taux de complications postopératoires:
    • L’incision transversale de choix doit être l’incision de Joel Cohen (incision cutanée droite, 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne; les couches tissulaires suivantes sont ouvertes sans ménagement et, si nécessaire, étendues avec des ciseaux et non avec un couteau), car elles sont associées à des temps opératoires et réduction de la morbidité fébrile postopératoire.
    • L'utilisation de couteaux chirurgicaux séparés pour inciser la peau et les tissus plus profonds n'est pas recommandée car elle ne diminue pas l'infection de la plaie.
    • Lorsqu'il existe un segment utérin inférieur bien formé, il convient d'utiliser une incision émoussée au lieu d'une extension abrupte, car elle réduit les pertes de sang, l'incidence des hémorragies postpartum et la nécessité d'une transfusion.
    • L'ocytocine 5 UI par injection intraveineuse lente doit être utilisée pour encourager la contraction utérine et réduire les pertes de sang.
    • Le placenta doit être retiré à l'aide d'une traction contrôlée du cordon, afin de réduire le risque d'endométrite.
    • L'incision utérine doit être fermée en deux couches.
    • Ni le péritoine viscéral ni le péritoine pariétal ne doivent être suturés.
  • Le pH de l'artère ombilicale doit être enregistré après l'accouchement.
  • Une thromboprophylaxie appropriée doit être utilisée, conformément aux directives et aux facteurs de risque de la mère.[5].

Épidémiologie

La césarienne représente 25% des accouchements en Angleterre, avec un taux similaire dans tout le Royaume-Uni.[6]. Il existe une variation régionale importante et une association entre les césariennes et la privation locale et la classe sociale individuelle[7].

Facteurs influant sur le taux de césarienne

Les facteurs influant sur le risque de césarienne au cours des soins intrapartum comprennent:

  • Lieu de naissance: un accouchement programmé à domicile ou dans une unité dirigée par un sage-femme réduit le risque de césarienne.
  • Un soutien continu pendant le travail réduit le risque de césarienne.
  • Induction du travail au-delà de 41 semaines chez les femmes ayant une grossesse simple, car cela réduit le risque de mortalité périnatale et le risque de césarienne.
  • Un partogramme avec une ligne d'action de quatre heures, utilisé pour suivre l'évolution du travail des femmes accouchant spontanément avec une grossesse simple non compliquée à terme, réduit le risque de césarienne.
  • Les obstétriciens consultants doivent être impliqués dans la prise de décision en matière de césarienne, car cela réduit les risques de césarienne.
  • La surveillance électronique du fœtus est associée à une probabilité accrue de césarienne[8]. Lorsqu'une césarienne est envisagée en raison d'un schéma de rythme cardiaque fœtal anormal, en cas de suspicion d'acidose fœtale, il convient de prélever un échantillon de sang fœtal si cela est techniquement possible et s'il n'y a pas de contre-indication.
  • Il n’a pas été démontré que la gestion active du travail et l’amniotomie précoce aient une influence sur la probabilité d’une césarienne en cas d’échec, et ne devraient pas être pratiquées systématiquement.

Il n'y a aucune influence sur le risque de césarienne avec travail d'accouchement, position non couchée pendant le deuxième stade du travail, immersion dans l'eau pendant le travail, analgésie épidurale pendant le travail ou utilisation de feuilles de framboisier.

Les effets sur la probabilité de césarienne des traitements complémentaires utilisés pendant le travail (tels que l'acupuncture, l'aromathérapie, l'hypnose, les produits à base de plantes, les suppléments nutritionnels, les médicaments homéopathiques et les médicaments chinois) n'ont pas été correctement évalués.

Césarienne planifiée

Le risque de morbidité respiratoire est accru chez les bébés nés par césarienne avant le travail mais ce risque diminue de manière significative après 39 semaines. Par conséquent, la césarienne programmée ne doit pas être réalisée systématiquement avant 39 semaines.

Présentation de la culasse
La version céphalique externe doit être offerte aux femmes qui ont une grossesse simple par un siège unique à 36 semaines de gestation. Les exceptions incluent les femmes en travail et les femmes avec une cicatrice ou une anomalie utérine, une atteinte du fœtus, des membranes rompues, des saignements vaginaux ou des problèmes de santé. Si la version céphalique externe est contre-indiquée ou a échoué, une césarienne doit être proposée, car elle réduit la mortalité périnatale et la morbidité néonatale.

Grossesse multiple
Si le premier jumeau est céphalique, la morbidité et la mortalité périnatales sont augmentées pour le deuxième jumeau. Cependant, l’effet de la césarienne planifiée sur l’amélioration des résultats pour le deuxième jumeau reste incertain et la césarienne ne devrait donc pas être systématiquement proposée. Si le premier jumeau n'est pas céphalique, l’effet de la césarienne sur l’amélioration des résultats est incertain; Cependant, la pratique actuelle consiste à proposer une césarienne planifiée. La césarienne prévue pour une grossesse simple non jumelée ne doit pas être effectuée avant 38 semaines, car cela augmente le risque de problèmes respiratoires chez ces bébés.

Naissance prématurée
Est associé à une morbidité et une mortalité néonatales plus élevées. Cependant, l'effet de la césarienne planifiée sur l'amélioration de ces résultats reste incertain et, par conséquent, la césarienne ne devrait pas être systématiquement proposée.

Petits pour les bébés d'âge gestationnel
Le risque de morbidité et de mortalité néonatales est plus élevé chez les bébés dont l'âge est gestationnel. Cependant, l'effet de la césarienne planifiée sur l'amélioration de ces résultats reste incertain et, par conséquent, la césarienne ne devrait pas être systématiquement proposée.

Placenta praevia

  • Le risque de placenta praevia est accru après une précédente césarienne.
  • S'il recouvre partiellement ou complètement l'os cervical interne (placenta praevia majeur), l'accouchement doit se faire par césarienne.
  • Le risque d'adhérence morbide du placenta (placenta accreta) est élevé chez les femmes qui ont déjà eu une césarienne et doit être suspecté si le placenta est sous la cicatrice antérieure à la césarienne: s'il y a un placenta bas à 32 semaines de gestation dans Pour les femmes qui ont déjà eu une césarienne, une échographie Doppler à flux de couleur ou Doppler 3D devrait être proposée.
    • Si le balayage Doppler est équivoque, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider à diagnostiquer les accréta du placenta; Cependant, le diagnostic définitif ne peut être fait qu'à la chirurgie.
  • En cas de suspicion de placenta accreta, il convient de suivre le «kit de soins» recommandé[3]. Voir l'article séparé de Placenta Praevia.

Disproportion céphalopelvienne
La pelvimétrie n'est pas utile pour prédire l'échec du travail et ne devrait pas être utilisée pour la prise de décision sur le mode de naissance. La taille de la chaussure, la taille maternelle et les estimations de la taille du fœtus (échographie ou examen clinique) ne permettent pas de prédire avec précision la disproportion céphalopelvienne et ne doivent pas non plus être utilisées.

Risques versus avantages

La césarienne planifiée peut réduire le risque de:

  • Douleur périnéale et abdominale à la naissance et trois jours après l'accouchement.
  • Blessure au vagin.
  • Hémorragie postpartum précoce.
  • Choc obstétrical.

La césarienne programmée peut augmenter le risque de:

  • Admission en unité de soins intensifs néonatals pour le bébé.
  • Pour la mère, une hospitalisation plus longue, une hystérectomie (nécessitant de maîtriser une hémorragie postpartum) et un arrêt cardiaque.

Transmission des infections maternelles de la mère à l'enfant

Femmes séropositives[9]
Le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant est le même pour une césarienne et un accouchement vaginal si la femme suit un traitement antirétroviral hautement actif avec une charge virale inférieure à 400 copies par ml ou si elle est sous traitement antirétroviral. avec une charge virale inférieure à 50 copies par ml. La charge virale est mesurée à 36 semaines. La césarienne ne doit pas être conseillée afin de réduire le risque de transmission dans ces circonstances.

Hépatite B
La transmission mère-enfant de l'hépatite B est d'environ 90% mais peut être réduite de 90% si le bébé reçoit le vaccin, généralement associé à une immunoglobuline, à la naissance. Rien n'indique qu'une césarienne planifiée réduise la transmission verticale du virus de l'hépatite B et cela n'est pas indiqué.

Hépatite C
Il n'existe actuellement aucun moyen connu de réduire la transmission verticale de l'hépatite C (environ 5%) (jusqu'à 40% si la femme est également séropositive). Les femmes atteintes d'hépatite C ne devraient pas se voir proposer une césarienne. Cependant, la césarienne à 38 semaines est recommandée aux femmes co-infectées par l'hépatite C et le VIH[10].

Infection par le virus de l'herpès simplex (HSV)[11]

  • Le VHS génital primaire survenant au moment de l’accouchement ou dans les six semaines suivant l’échéance est une indication de l’accouchement par césarienne, afin de réduire le risque d’infection néonatale au VHS, estimé par ailleurs à 41%.
  • Le VHS génital récurrent au moment de l'accouchement est associé à un faible risque de VHS néonatal (0-3% pour l'accouchement vaginal). Une césarienne peut être envisagée pour d'autres raisons mais ne devrait pas être systématiquement proposée dans cette situation.

Naissance vaginale après une césarienne

  • Au Royaume-Uni, les taux d'accouchement vaginal après césarienne sont passés de 45,9% en 1988 à 36% entre 2001 et 2011, en raison de préoccupations concernant la sécurité maternelle.[12].
  • Des preuves ultérieures ont été dégagées sur la sécurité relative de l’AVAC, mais les taux ne se sont pas rétablis.
  • Dans une cohorte nationale de femmes, plus de la moitié de celles qui avaient déjà eu une césarienne avaient tenté un AVAC et près des deux tiers avaient accouché avec succès par voie vaginale[13].
  • Une revue systématique de la recherche qualitative suggère que les femmes qui avaient très envie d'une naissance vaginale avant leur césarienne étaient plus susceptibles de tenter un AVAC, tandis que les femmes qui avaient eu une expérience de naissance éprouvante étaient plus susceptibles de demander une nouvelle césarienne.[12]. Les femmes qui ont l'esprit ouvert sont plus fortement influencées par les informations écrites et les conseils d'experts personnalisés. Cela confirme l'importance de répondre aux idées, aux préoccupations et aux attentes d'une femme, ainsi que de transmettre des informations et, étant donné que les préférences du premier trimestre pour l'AVAC ou l'ERCS persistent chez plus de 70% des femmes, cela devrait être fait le plus tôt possible, à compter de l'heure. de la première césarienne.

Répéter la césarienne[1]

Les femmes qui ont eu jusqu'à quatre césariennes et y compris doivent être informées que le risque de fièvre, de lésions de la vessie et de lésions chirurgicales ne varie pas en fonction du mode de naissance planifié. Le risque de rupture utérine, bien que plus élevé en cas d'accouchement planifié, est rare. Par conséquent, la décision concernant le mode de naissance après une précédente césarienne doit prendre en compte:

  • Préférences et priorités maternelles.
  • Risque de rupture utérine: une complication rare. Une revue systématique a révélé un risque supplémentaire de 2,7 ruptures symptomatiques pour 1 000 lorsque l'on compare l'essai de travail avec EPRC[14]. Dans l'enquête confidentielle 2009-2012 sur les décès maternels au Royaume-Uni et en Irlande, quatre femmes sont décédées des suites d'une rupture utérine; aucun n'avait précédemment eu une césarienne.
  • Risque de mortalité et de morbidité périnatales: le risque de décès infantile intrapartum est faible pour les femmes qui ont un accouchement vaginal prévu (environ 10 sur 10 000) mais supérieur à celui d’une césarienne répétée prévue (environ 1 sur 10 000). L'effet d'une naissance vaginale prévue ou d'une césarienne planifiée sur l'infirmité motrice cérébrale est incertain.

Les femmes qui ont déjà eu une césarienne devraient se voir proposer une surveillance électronique du fœtus pendant le travail et les soins pendant le travail, dans une unité permettant un accès immédiat à la césarienne et aux services de transfusion sanguine sur place.

Les femmes qui ont déjà eu une césarienne peuvent se voir proposer le déclenchement du travail, mais les femmes et les professionnels de la santé doivent savoir que la probabilité de rupture utérine dans ces circonstances est augmentée pour atteindre:

  • 80 pour 10 000 lorsque le travail est induit avec des agents non-prostaglandines.
  • 240 pour 10 000 lorsque le travail est induit en utilisant des prostaglandines.

Les femmes qui ont eu cinq césariennes ou plus ont une morbidité maternelle plus élevée, due en grande partie au placenta praevia et à accreta. Les taux d'accouchement prématuré sont également plus élevés, probablement en raison d'une hémorragie antepartum[15].

La gestion

  • Un régime pauvre en résidus pendant le travail (pain grillé, craquelins, fromage à faible teneur en matière grasse) donne lieu à des volumes gastriques plus importants, mais l’effet sur le risque d’aspiration lors d’une anesthésie est incertain.
  • Les boissons isotoniques pendant le travail préviennent la cétose sans augmentation concomitante du volume gastrique.
  • Le moment dépendra du motif de la césarienne (voir «Classification» ci-dessus).
  • Récupération de cellules sanguines peropératoire:
    • Le sang versé au cours d'une opération est recueilli, filtré et lavé pour produire des globules rouges autologues destinés à être transfusés au patient.
    • La récupération de cellules sanguines peropératoire est une technique efficace pour le remplacement du sang, mais son utilisation en pratique obstétricale pose des problèmes de sécurité théoriques.
    • Cette procédure ne doit être effectuée que par des équipes multidisciplinaires qui développent une expérience régulière de la récupération de globules sanguins peropératoires.
  • Les femmes qui ont eu besoin d'une césarienne d'urgence devraient avoir les raisons qui leur ont été expliquées avant de quitter l'hôpital. Des informations imprimées doivent également être fournies sur les options possibles pour l'accouchement lors de futures grossesses.

Complications

  • Aspiration pulmonaire.
  • Embole pulmonaire.
  • Hémorragie postpartum.
  • Infection: le surpoids et l'obésité sont des facteurs de risque importants d'infection post-césarienne[16].
  • Une hospitalisation plus longue peut entraîner des difficultés pour créer des liens et des difficultés d'adaptation pour la mère et le reste de la famille.

Pronostic

L’équilibre entre les risques maternels et fœtaux entre césarienne et accouchement vaginal est difficile; En cas d'urgence, il est presque impossible de différencier les conséquences de la césarienne de l'indication de l'opération. Dans l'enquête confidentielle 2009-2012 sur les décès maternels au Royaume-Uni et en Irlande, il n'y a pas eu de décès à la suite d'une césarienne pratiquée à la demande de la mère. Les femmes décédées avaient de graves complications prénatales ou intrapartum ou une maladie nécessitant une césarienne pour tenter de sauver la vie de leur bébé ou de celle de leur bébé.[3].

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Lectures complémentaires et références

  • Norme de qualité pour la césarienne; NICE, juin 2013

  • Placenta Praevia et Placenta Accreta: diagnostic et gestion; Collège royal des obstétriciens et gynécologues (septembre 2018)

  • Soins intrapartum pour les femmes et les bébés en bonne santé; Directive NICE (déc. 2014, mise à jour février 2017)

  1. césarienne; Directive clinique NICE (novembre 2011)

  2. Survol des césariennes; Voie NICE, novembre 2015

  3. Sauver des vies, améliorer les soins prodigués aux mères - Les enseignements tirés des expériences britannique et irlandaise sur les soins de maternité futurs Enquêtes confidentielles sur les décès et la morbidité maternels 2009-2012; MBRRACE-UK, décembre 2014

  4. Smaill FM, Grivell RM; Prophylaxie antibiotique versus non prophylaxie pour prévenir l’infection après une césarienne. Base de données Cochrane Rév. 2014 oct. 2810: CD007482. doi: 10.1002 / 14651858.CD007482.pub3.

  5. Réduire le risque de thromboembolie veineuse pendant la grossesse et la puerpéralité; Collège royal des obstétriciens et gynécologues (avril 2015)

  6. Schémas de soins de maternité dans les hôpitaux anglais du NHS 2011/12; Collège royal des obstétriciens et gynécologues

  7. Fairley L, Dundas R, Leyland AH; Influence du statut socioéconomique des individus et des zones sur les tendances temporelles des césariennes en Écosse 1980-2000. BMC Public Health. 2011 mai 1811: 330.

  8. Alfirevic Z, D Devane, Gyte GM; Cardiotocographie continue (CTG) en tant que forme de surveillance électronique du fœtus (EFM) pour l’évaluation fœtale pendant le travail. Base de données Cochrane, Rev. 2013, 315 mai: CD006066. doi: 10.1002 / 14651858.CD006066.pub2.

  9. Lignes directrices pour la gestion de l'infection à VIH chez la femme enceinte (bilan intermédiaire de 2014); Association britannique contre le VIH

  10. Prise en charge du VIH pendant la grossesse; Collège royal des obstétriciens et gynécologues (juin 2010)

  11. Prise en charge de l'herpès génital pendant la grossesse; Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH et Collège royal des obstétriciens et gynécologues (octobre 2014)

  12. Black M, Entwistle VA, Bhattacharya S et al.; Naissance vaginale après une césarienne: pourquoi l'absorption est-elle si faible? Aperçus tirées d'une synthèse méta-ethnographique des comptes rendus des femmes quant à leurs choix de naissance. BMJ Open. 2016 Jan 86 (1): e008881. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-008881.

  13. Chevalier HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH et al.; Accouchement vaginal après césarienne: étude de cohorte portant sur les facteurs associés à son adoption et à son succès. BJOG. 2014 Jan121 (2): 183-92. doi: 10.1111 / 1471-0528.12508. Epub 2013 20 novembre.

  14. Guise JM, MS McDonagh, Osterweil P, et al; Revue systématique de l'incidence et des conséquences de la rupture utérine chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. BMJ. 2004 juillet 3329 (7456): 19-25.

  15. Cook JR, Jarvis S, Knight M, et al; Césarienne à répétitions multiples au Royaume-Uni: incidence et conséquences pour la mère et l'enfant. Une étude de cohorte nationale, prospective. BJOG. 2013 Jan120 (1): 85-91. doi: 10.1111 / 1471-0528.12010. Epub 2012 24 octobre.

  16. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al; Facteurs de risque d'infection du site opératoire après une césarienne en Angleterre: résultats d'une étude de cohorte multicentrique. BJOG. 2012 oct119 (11): 1324-33. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03452.x. Epub 2012 1 août.

Détresse fœtale

Tests d'anticorps et d'antigènes