Évaluation préopératoire - Examen et tests
Chirurgie Générale

Évaluation préopératoire - Examen et tests

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Évaluation préopératoire - Examen et tests

  • Examen
  • Enquêtes
  • Évaluation
  • Classement des interventions chirurgicales par gravité - exemples

Chaque année, plus de trois millions d'opérations sont effectuées. Il est de pratique courante d'effectuer des tests de routine sur les patients avant qu'ils ne se rendent au théâtre. Les enquêtes couramment utilisées sont discutées ci-dessous. (Un historique minutieux aurait dû être pris initialement pour que le patient obtienne le plus d'informations possible avant tout examen ou toute investigation.)

Examen

Général

Un examen général des systèmes devrait identifier les anomalies évidentes:

  • Système cardiovasculaire - souffle cardiaque.À l'exception de la chirurgie d'urgence, les patients doivent être stables sur le plan hémodynamique et leurs signes vitaux normaux avant de commencer l'anesthésie.
  • Système respiratoire - bruits respiratoires anormaux.
  • Système gastro-intestinal - masses abdominales, cicatrices antérieures.
  • Système musculo-squelettique - malformations squelettiques telles que la cyphoscoliose.
  • Général - infection cutanée locale.

Évaluation des voies respiratoires

La facilité ou la difficulté d'intubation d'un patient dépend des points suivants:

  • Sont-ils obèses?
  • Ont-ils un cou court et une petite bouche?
  • Dans quelle mesure peuvent-ils ouvrir la bouche?
  • Y a-t-il un gonflement des tissus mous à l'arrière de la bouche ou y a-t-il des limites à la flexion ou à l'extension du cou?

Enquêtes

Le médecin doit demander si le résultat du test va modifier la gestion du patient. Commander des tests inutiles n'est ni utile ni rentable.

À la suite de l'examen des preuves disponibles de la valeur des tests préopératoires de routine chez des adultes en bonne santé ou asymptomatiques, l'Institut national de la santé et des soins d'excellence (NICE) a élaboré des directives sur le sujet.[1] Il couvre les tests qui sont souvent effectués lorsqu'un patient est programmé pour une chirurgie élective. Ils peuvent être réalisés par divers professionnels de la santé, dans des contextes différents. Il fait des recommandations sur les circonstances dans lesquelles les tests doivent être effectués, non effectués ou pris en compte. La question de savoir si un test est recommandé peut dépendre des facteurs de risque du patient ou de la gravité de l'opération envisagée.

Il existe également des outils en ligne qui recommandent les tests nécessaires pour chaque patient, en fonction de l'âge, des comorbidités et du type de procédure planifiée (voir la section Autres lectures et références, ci-dessous).

FBC

Cela démontrera une anémie. Cela augmente le risque d'hypoxie peropératoire ou d'augmentation de la charge de travail cardiaque. Il existe également un risque accru d'infarctus du myocarde ou d'événement cérébro-vasculaire et de guérison retardée. Il est également utile comme mesure de base de l’hémoglobine si l’opération proposée risque de provoquer une perte de sang importante.

U & Es

Cela permet de détecter une insuffisance rénale sous-jacente et la possibilité de développer une insuffisance rénale aiguë après une intervention chirurgicale majeure. Cela peut également influencer le choix des médicaments administrés dans l’anesthésique.

LFT

Le patient souffre-t-il de malnutrition sous-jacente? Cela peut affecter la capacité de guérison du patient. Y a-t-il un problème de coagulation?

Calcium

Y a-t-il une suggestion de malignité sous-jacente? Des taux de calcium anormaux peuvent avoir un impact sur le rythme cardiaque et il peut donc être nécessaire de les corriger avant toute intervention chirurgicale.

Coagulation

La coagulation et la fonction plaquettaire sont pertinentes pour les nombreux patients prenant de l’aspirine ou de la warfarine; aussi, pour les patients avec des troubles de la coagulation connus, ou chez ceux avec LFT altérée pour une raison quelconque.

Grouper et sauvegarder (ou tenir)

Prévoyant qu'il peut y avoir un besoin de sang mais pas systématiquement pour cette procédure, le groupe sanguin du patient est identifié et conservé, en attendant une éventuelle demande (ultérieure) d'unités de sang ou de produits sanguins.

Match croisé

Une nécessité de transfusion doit être anticipée pour éviter une demande importante / une ressource indisponible. Le chirurgien fait une prédiction (en unités de sang) pour la procédure. Ce montant, spécifiquement utilisé pour ce patient, est conservé dans la banque de sang pendant 24 heures. La décision sur la compatibilité du sérum ou sur celle du groupe et de la sauvegarde doit être jugée en fonction du statut hématologique actuel du patient ainsi que de la perte de sang estimée.

Analyse d'urine

Une bandelette ou une analyse d'urine est utile pour détecter un diabète non diagnostiqué ou une infection des voies urinaires. Il peut également détecter une hématurie ou une perte anormale de protéines.

CXR

Les directives du Royal College of Radiology (disponibles sous forme d'outil en ligne, à l'achat - «iRefer») donnent des indications claires sur le CXR en pré-opératoire.[2] S'il n'est pas sélectionné, le CXR peut contribuer peu à la prise en charge du patient lors d'une chirurgie de routine.[3] Cependant, le CXR peut être utilisé pour exclure une infection et empêcher un délai anesthésique de dernière minute. C'est également une aide au diagnostic si le patient réagit mal à l'anesthésie générale. Cela peut également aider à planifier une physiothérapie postopératoire.

L'anesthésiste ne doit demander un CXR que pour une évaluation ou s'il estime que le patient peut avoir besoin d'être admis à l'UIT après l'opération. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, la majorité des patients ont un certain degré d'implication.[4] Les résultats de CXR ont eu peu d’influence sur la gestion des voies respiratoires. Les patients atteints de spondylarthrite ankylosante peuvent avoir une colonne vertébrale semi-fusionnée et l'anesthésiste doit en tenir compte lors de l'extension du cou du patient pendant l'intubation.

Les types de chirurgie suivants nécessitent un CXR s'ils ne sont pas déjà effectués dans le cadre du bilan:

  • Chirurgie abdominale, cardiaque et thoracique ainsi que certaines chirurgies œsophagiennes.
  • Thyroïdectomie ou chirurgie de la tête et du cou.
  • Neurochirurgie - en raison de la nature prolongée de l'anesthésie et de la nécessité d'un traitement postopératoire par l'UIT.
  • Chirurgie des ganglions lymphatiques.

Spirométrie

Les tests de spirométrie constituent une bonne mesure de la physiologie pulmonaire et sont utiles chez les patients présentant des profils de maladie obstructifs ou restrictifs.

ECG

Cela montrera toute ischémie ou infarctus du myocarde silencieux. C'est également une base de comparaison avec les événements postopératoires possibles. Il montre également des arythmies.

Test de drépanocytose

Il est important de proposer des tests préopératoires pour identifier les risques avant l'anesthésie - chirurgicale ou dentaire. Ceci est important pour les groupes ethniques qui ont des antécédents familiaux d'anémie falciforme homozygote ou de trait drépanocytaire, en particulier lorsqu'il n'y a pas d'antécédent chirurgical.

Les groupes à risque comprennent:

  • africain
  • Caraïbes
  • Méditerranée orientale
  • Moyen-orientale
  • asiatique

Il a également été trouvé chez les Chypriotes.

Un conseil approprié est important pour que le patient réalise les conséquences à la fois positives et négatives et est capable de donner son consentement éclairé.

Test de grossesse

La nécessité de tester dépend du risque pour le fœtus de la chirurgie et de l'anesthésique. Ces risques doivent être expliqués au patient.

Il faut demander à la femme avec sensibilité s'il existe une possibilité de grossesse. En cas de doute, un test devrait être effectué avec le consentement de la femme. Un interrogatoire similaire devrait être effectué avant un CXR.

Évaluation

Grades de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)[5]

QualitéStatutMortalité absolue (%)
jeUn patient en bonne santé. Le processus pour lequel l'opération est en cours d'exécution est localisé et ne provoque aucun dérangement systémique.0.1
IIMaladie systémique bénigne. Tous les patients âgés de plus de 80 ans sont classés dans cette catégorie.0.2
IIIMaladie systémique sévère. Cela provient de toute cause qui impose une limitation fonctionnelle précise à leur activité - par exemple, la maladie pulmonaire obstructive chronique.1.8
IVMaladie systémique incapacitante qui menace constamment la vie.7.8
VUn patient moribond a peu de chances de survivre 24 heures avec ou sans chirurgie.9.4

Les recommandations sur lesquelles des investigations préopératoires sont nécessaires sont basées sur le grade ASA et le niveau de chirurgie ou de spécialité; il existe des recommandations spéciales pour la neurochirurgie et la chirurgie cardiaque. Toute comorbidité (par exemple, cardiovasculaire, respiratoire ou rénale) est également prise en compte.

Par exemple, chirurgie de grade 1:

  • Les enfants en forme (c.-à-d. Âgés de moins de 16 ans), de classe ASA I, ne nécessitent aucun test préopératoire.
  • Adultes ASA de classe 1: tenez compte de l’ECG si vous avez plus de 40 ans et de l’E & E si vous avez plus de 60 ans.
  • Les adultes de grade 2 ASA atteints d'une maladie cardiovasculaire nécessitent un ECG. Considérez également:
    • CXR si âgé de> 40 ans.
    • FBC - n'importe quel âge.
    • U & E - n'importe quel âge.
    • Analyse d'urine.

Classement des interventions chirurgicales par gravité - exemples[1]

1 re année

  • Relâchement du nerf périphérique au poignet.
  • Drainage de l'oreille moyenne.
  • Extraction dentaire.

2e année

  • La thérapie par électrochocs.
  • Excision partielle du sein.
  • Extraction de lentille.
  • Opérations d'hémorroïdes.
  • Evacuation des produits de conception retenus.

3 e année

  • Thyroïdectomie.
  • Opération ouverte sur la vessie.
  • Mastectomie totale.
  • Réparation vaginale ou hystérectomie.

Niveau 4

  • Opérations sur le poumon.
  • Excision du côlon / de l'estomac / du rectum.
  • Greffe du rein.
  • Remplacement total de la hanche.

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Lectures complémentaires et références

  • Tests préopératoires de routine pour la chirurgie élective; Directives NICE (avril 2016)

  • Consentement: patients et médecins prennent des décisions ensemble; Conseil médical général

  • Bader AM; Progrès dans l'évaluation et la gestion des risques préopératoires. Curr Probl Surg. 2012 janvier 49 (1): 11-40.

  • Principes directeurs CES / ESA de 2014 concernant la chirurgie non cardiaque: évaluation et gestion cardiovasculaires; Société européenne de cardiologie (août 2014)

  1. Tests préopératoires pour chirurgie non urgente; Directive clinique NICE (juin 2003)

  2. Duncan K et al; CXR préopératoire avant une chirurgie élective, Royal College of Radiologists, 2008

  3. Joo HS, J Wong, Naik VN et al; La valeur du dépistage des radiographies thoraciques préopératoires: une revue systématique. Can J Anaesth. 2005 juin-juillet52 (6): 568-74.

  4. MA Lopez-Olivo, TR Andrabi, SL Palla, et al; Radiographies de la colonne cervicale chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et anesthésiés. J Clin Rheumatol. 2012 mars 18 (2): 61-6.

  5. Système de classification de l'état physique ASA; Société américaine des anesthésistes

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