Kératoplastie
Chirurgie Générale

Kératoplastie

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Kératoplastie

  • Contexte
  • Structure de la cornée
  • Les indications
  • Les procédures
  • Complications
  • Kératoprothèses

Synonymes: greffe de cornée, greffe de cornée

Contexte

La kératoplastie est la procédure par laquelle le tissu cornéen anormal est remplacé par une cornée de donneur en bonne santé. Il est pratiqué depuis plus de 100 ans et constitue la procédure de greffe la plus courante et la plus réussie. Depuis le début du siècle, le traitement de la maladie endothéliale de la cornée a considérablement progressé.[1]C'est possible:

  • Épaisseur totale: le remplacement de la cornée entière est appelé un kératoplastie pénétrante.
  • Épaisseur partielle: le remplacement d'une partie seulement de la cornée est une kératoplastie lamellaire.

Structure de la cornée

La cornée est une structure multicouche composée (de l'extérieur vers l'intérieur):

  • Épithélium cornéen antérieur: une mince couche de tissu épithélial multicellulaire composée d’environ six couches de cellules (épithélium squameux stratifié non kératinisé) de cellules à régénération rapide, maintenues humides par les larmes. L'interface air / film lacrymal est la composante la plus importante du pouvoir de réfraction total de l'œil. Une perturbation de cette surface peut donc réduire l'acuité. L'épithélium cornéen est continu avec l'épithélium conjonctival. Il régénère constamment, à partir de la couche inférieure.
  • Couche de Bowman (aussi appelée membrane limitante antérieure): il s’agit d’une couche protectrice de collagène acellulaire.
  • Stroma cornéen (ou substantia propria): une couche épaisse et transparente de collagène et de kératocytes qui représente environ 90% de l'épaisseur de la cornée.
  • Membrane de Descemet (membrane limitante postérieure): une mince couche acellulaire qui agit comme membrane basale de l'endothélium cornéen et consiste principalement en collagène. Il peut y avoir une membrane protectrice encore plus mince appelée La couche de Dua sur sa surface. Cette membrane a été décrite en 2013, mais son existence est controversée.[2]
  • Endothélium cornéen: une simple couche de cellules squameuses qui régule le transport des fluides et des solutés. Ces cellules ne se régénèrent pas mais s'étirent à la place pour compenser les cellules mortes.

Un mnémonique ABCDE est:

UNEl'épithélium cornéen antérieur, Bla membrane de owman, Cstroma fleuri, la membrane d'escemet, Endothelium.

Les indications

Les indications de la kératoplastie pénétrante (remplacement de la totalité de la cornée) sont les suivantes:[3]

  • Indications optiques - amélioration de l'acuité en remplaçant les tissus hôtes opaques ou déformés par des tissus clairs. Les indications les plus courantes sont:
    • Kératopathie bulleuse pseudophaque.
    • Kératocône.
    • Dégénérescence cornéenne.
    • Keratoglobus.
    • Dystrophie cornéenne (par exemple, la dystrophie endothéliale de Fuchs): elles forment la majeure partie du groupe de patients plus âgés).
    • Cicatrices dues à une kératite ou à un traumatisme.
  • Indications tectoniques - préserver l'intégrité de la cornée en cas d'éclaircissement du stroma cornéen, de perforation de la cornée ou de descemetoceles (ulcères s'étendant dans le stroma et exposant la membrane de Descemet).[1]
  • Indications thérapeutiques - il est rare d'enlever le tissu cornéen enflammé qui ne répond pas aux autres traitements.
  • Indications cosmétiques - où la cornée a une teinte blanchâtre ou opaque due aux cicatrices.

La kératoplastie lamellaire est indiquée pour:

  • Opacification de seulement un tiers de l'épaisseur du stroma.
  • Maladies du bord cornéen, telles que l'amincissement de la cornée, le ptérygion récurrent ou les dermoïdes limbaux.

La kératoplastie lamellaire profonde est indiquée pour les maladies de la cornée antérieure (implication jusqu'à 95%) avec préservation de l'endothélium, comme dans le cas d'une maladie inflammatoire chronique (qui présente un risque élevé de rejet de greffe: voir «Complications» ci-dessous).

Les procédures

La kératoplastie est généralement pratiquée à la journée. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale et peut impliquer une nuitée. Cela prend une heure ou deux à compléter et un tampon sera placé sur l'œil jusqu'au premier examen postopératoire. Il est inhabituel que les patients ressentent une douleur importante postopératoire (on peut s’attendre à un gonflement et à un léger inconfort).

Tissu de donneur

Le tissu du donneur est récolté dans les 24 heures suivant le décès du donneur. Comme pour toutes les greffes, certaines restrictions sont imposées afin de maximiser les résultats positifs; Par exemple, à l'instar d'autres procédures de greffe, le tissu n'est pas accepté lorsqu'il y a eu décès de cause inconnue. En kératoplastie, les donneurs ne peuvent pas être très jeunes (la cornée est disquette et peuvent donner de mauvais résultats réfractifs), plus de 70 ans (le nombre de cellules endothéliales est faible) ou avec une maladie oculaire intrinsèque ou une chirurgie intra-oculaire antérieure.

Kératoplastie pénétrante
Cela commence par la détermination de la taille de la greffe (préopératoire) et la préparation du matériel donneur. Les étapes sont alors:

  • Excision du tissu hôte malade, à l'aide d'une tréphine (le contenu du reste de la planète doit être protégé).
  • Fixation du tissu du donneur avec des sutures interrompues ou continues non résorbables (pour permettre un temps de cicatrisation adéquat des tissus).
  • Finition: l'œil est rempli de fluide viscoélastique.

Généralement, le patient reçoit des gouttes antibiotiques et un timbre et est libéré le lendemain.

Kératoplastie Lamellaire
C'est une technique similaire mais seule une partie de l'épaisseur de la cornée est greffée. Cette méthode offre une intégrité tectonique (structurelle) améliorée, bien que la procédure soit techniquement difficile. Le résultat en termes de performances optiques peut être moins bon que pour un remplacement en pleine épaisseur.[4]

Kératoplastie lamellaire antérieure profonde
Ceci implique le retrait d'une plus grande proportion des couches cornéennes antérieures (en laissant l'endothélium et la membrane de Descemet derrière) avec une séquence plus complexe de dissection de couche cornéenne, de trépination et de placement de greffe. Cette technique est utilisée dans les cas d’opacifications cornéennes antérieures, de cicatrices et de maladies ectatiques telles que le kératocône. La procédure est plus longue que la kératoplastie pénétrante mais est associée à un risque réduit de rejet.[1]

Kératoplastie endothéliale lamellaire profonde (DLEK)
DLEK est une variante dans laquelle seul l’endothélium est remplacé.

Kératoplastie endothéliale décapante (DSEK)
DSEK a été largement accepté. Il associe une technique simplifiée d'élimination de l'épithélium dysfonctionnel de la cornée de l'hôte à une microdissection du tissu du donneur. La kératoplastie endothéliale remplace l'endothélium du patient par un disque greffé de stroma postérieur / membrane de Descemet / endothélium. Cela réduit généralement les complications de la surface oculaire par rapport à la kératoplastie pénétrante.

Kératoplastie endothéliale membranaire de Descemet (DMEK)
DMEK est une autre variante de DSEK dans laquelle l’endothélium du patient est remplacé par un disque greffé de membrane / endothélium de Descemet (DMEK). Cette procédure est techniquement plus difficile, mais elle réduit le rejet à médiation immunitaire en greffant de l'endothélium nu et la membrane de Descemet sans stroma. Il réduit le besoin de stéroïdes topiques à long terme en tant que mesure anti-rejet et réduit donc également l'incidence du glaucome secondaire.[4, 5]

Remarque: DESK / DMEK ont révolutionné le traitement des troubles de l'endothélium cornéen. La chirurgie peut être réalisée avec une ou deux sutures seulement (contrairement à la kératoplastie pénétrante). Les patients peuvent recouvrer leur vision fonctionnelle en quelques jours à quelques semaines, au lieu de un an dans le cas d'une kératoplastie pénétrante (pleine épaisseur).

Soins médicaux postopératoires

Les patients reçoivent des gouttes de stéroïdes / antibiotiques topiques sans conservateur, qui sont progressivement effilées mais qui peuvent être poursuivies à faibles doses pendant un an ou plus. Ils peuvent également suivre un cours de mydriatique. En cas de kératite à herpès simplex préexistante, un traitement oral par aciclovir peut également être administré. L'acétazolamide par voie orale peut être administré aux personnes atteintes d'un glaucome concomitant.[1]

Le suivi est fréquent, généralement aux jours 1, 7 et 28, et tous les 2 à 3 mois par la suite. Le retrait des sutures est progressif s'il y a des sutures interrompues et est généralement terminé environ 12 mois après la procédure. Le port de lentilles cornéennes peut être nécessaire par la suite chez certains patients.

Soins postopératoires non médicaux

Une fois à la maison, le bain et la douche normaux peuvent reprendre, mais il faut éviter de mettre de l’eau dans les yeux pendant un mois. Si les yeux deviennent collants, il est recommandé de laver délicatement avec de l'eau bouillie et refroidie. Le maquillage des paupières devrait également être évité pour cette période. Les lunettes de soleil peuvent minimiser l’inconfort, mais les lentilles de contact doivent être évitées pendant au moins huit semaines. Il est très important que le patient ne se frotte pas les yeux dans les premières semaines suivant l'opération. Une protection oculaire sera remise au patient pendant plusieurs semaines chaque nuit, afin d’éviter tout frottement involontaire.

La natation devrait être évitée pendant au moins un mois. Les sports de contact doivent être évités jusqu'à ce qu'ils soient approuvés par l'équipe chirurgicale. Le travail léger peut être repris dans 2-3 semaines et le travail manuel dans 3-4 mois. Un changement de l'acuité visuelle peut affecter la conduite. Le patient doit suivre les conseils de l'équipe avant de reprendre ses activités. Cela peut prendre des mois, voire plus, pour retrouver une vision utile.

Complications[1, 3]

Si l'une des complications énumérées ci-dessous est suspectée, une référence le jour même est obligatoire.

  • Défauts épithéliaux persistants (d'une durée> 2 semaines): les symptômes et les signes sont les mêmes que pour une abrasion de la cornée.
  • Irritation par sutures saillantes: présente avec un œil rouge avec sensation de corps étranger associée. Ne pas retourner les paupières lors de l'examen de l'œil.
  • Fuite de la plaie: recherchez une chambre antérieure peu profonde et effectuez un test de Seidel. Voir l'article séparé sur l'examen de l'œil.
  • Prolapsus de l’iris (à travers la plaie opératoire): masse pigmentée dans la plaie opératoire, associée à une malformation de la pupille.
  • Uvéite: yeux rouges, photophobie, douleur, mauvaise vision ± céphalées.
  • Pressions intraoculaires élevées: voir l’article séparé sur le glaucome à angle fermé.
  • Kératite ou endophtalmie: rare mais cette dernière menace la vue et constitue donc une urgence.

En retard:

  • Astigmatisme (± besoin de lentilles de contact ou de chirurgie réfractive).
  • Récurrence du processus de la maladie d'origine - cela est fréquent avec la kératite virale.
  • Séparation tardive des plaies et problèmes liés à la suture.
  • Glaucome.
  • Œdème maculaire cystoïde.

Complication des complications de la kératoplastie endothéliale:

  • Déplacement du tissu du donneur nécessitant un repositionnement («renflouement»). Ceci est plus fréquent avec DMEK qu'avec DSEK. Des plis dans le tissu du donneur peuvent également réduire la qualité de la vision, nécessitant une réparation.
  • La réduction progressive de la densité des cellules endothéliales au fil du temps peut entraîner une perte de clarté et nécessiter la répétition de la procédure.

Rejet précoce de la greffe

  • Cela se produit généralement le premier jour d'opération.
  • Il y a une cornée nuageuse dans un œil par ailleurs «calme» (ni rouge, ni douloureux, etc.).
  • Cela est généralement dû à un endothélium de donneur défectueux ou à un traumatisme opératoire.

Rejet tardif de la greffe

  • Environ 50% surviennent dans les six premiers mois postopératoires et la grande majorité avec un an.
  • Différents types (endothélial ou épithélial) peuvent produire différentes images cliniques.
  • Rechercher des signes d’un œil rouge, d’une opacite cornéenne, associée à une diminution de l’acuité visuelle.
  • Cela est généralement dû au rejet immunologique de greffe.
  • Le traitement consiste à administrer des stéroïdes topiques intenses ± des stéroïdes périoculaires ± une immunosuppression systémique.

Pronostic[1]

Un mauvais pronostic est noté chez les patients présentant:

  • Problèmes cornéens supplémentaires tels que vascularisation ou amincissement périphérique.
  • Maladie oculaire associée telle que l'herpès, une inflammation active ou un glaucome non contrôlé.

Les patients ayant subi une greffe endothéliale obtiennent souvent la meilleure vision corrigée dans la plage 20/30 à 20/40, bien que certains atteignent 20/20. Une irrégularité optique à l’interface greffe / hôte peut limiter la vision en dessous de 20/20.

Kératoprothèses[3]

Ce sont des implants cornéens artificiels. Ils sont utilisés chez les patients qui ne conviennent pas à la kératoplastie. Cette opération complexe utilise la racine de la dent et l'os alvéolaire du patient pour soutenir la prothèse. Elle est réalisée en deux temps, à deux à quatre mois d’intervalle, et est réservée aux patients présentant:

  • Cécité bilatérale avec rétine normale et nerf optique.
  • Maladie du segment antérieur sévère, débilitante mais inactive (par exemple, brûlures chimiques).
  • Plusieurs greffes de cornée précédemment échouées.
  • Patients bien motivés.

Environ 80% des patients éprouvent une amélioration visuelle; ceux qui ne le font pas sont souvent atteints d'un dysfonctionnement rétinien ou du nerf optique préexistant.

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Lectures complémentaires et références

  1. Oxford Handbook of Ophtalmology

  2. Dua HS, Faraj LA, Said DG, et al.; L'anatomie cornéenne humaine redéfinie: une nouvelle couche pré-Descemet (couche de Dua). Ophtalmologie. 2013 Sep120 (9): 1778-85. doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.01.018. Epub 2013 25 mai.

  3. Ophtalmologie clinique: une approche systématique

  4. Fernandez MM, Afshari NA; Kératoplastie Endothéliale: De DLEK à DMEK. Moyen-Orient Afr J Ophthalmol. 2010 Jan17 (1): 5-8. doi: 10.4103 / 0974-9233.61210.

  5. Prix ​​FW Jr, Prix MO; Evolution de la kératoplastie endothéliale. Cornée. 2013 Nov32 Suppl 1: S28-32. doi: 10.1097 / ICO.0b013e3182a0a307.

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