Précautions pour les patients sous stéroïdes en cours de chirurgie
Chirurgie Générale

Précautions pour les patients sous stéroïdes en cours de chirurgie

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Précautions pour les patients sous stéroïdes en cours de chirurgie

  • introduction
  • Le risque de suppression surrénale
  • Le risque de maladie sous-jacente
  • Les risques d'un traitement prolongé aux stéroïdes

introduction

Depuis les années 1940, les corticostéroïdes (ou stéroïdes) synthétiques ont été développés pour leurs effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs. Les patients sous stéroïdes qui se présentent pour une chirurgie peuvent présenter un risque accru de complications pour les raisons suivantes:

  • La suppression surrénalienne causée par une thérapie aux stéroïdes.[1] Cela pose souvent le plus grand risque et mérite une attention particulière. Il est important que les patients soient informés du risque.[2] Les patients qui prennent des stéroïdes devraient porter des cartes de stéroïdes.
  • La maladie ou l'état qui les obligeait à prendre des stéroïdes. Les corticostéroïdes sont utilisés dans une grande variété de conditions. Certains d'entre eux peuvent également présenter des risques d'anesthésie (ceux qui affectent par exemple les poumons, les articulations du cou ou le métabolisme du médicament).
  • Effets secondaires à long terme et autres du traitement par stéroïdes. Ceux-ci inclus:
    • Hypertension.
    • Diabète sucré.
    • Foie gras.
    • Susceptibilité à l'infection.
    • L'ostéoporose.
    • Nécrose avasculaire osseuse.
    • Septicémie cutanée.
    • Perturbation électrolytique: hypokaliémie, alcalose métabolique.

Lors de l'évaluation et de la gestion de ces risques, il convient de prendre en compte des facteurs préopératoires, périopératoires et postopératoires.

Le risque de suppression surrénale

Chez les patients en bonne santé, le cortisol sécréte rapidement au début de la chirurgie et la sécrétion reste élevée pendant plusieurs jours après la chirurgie. Les glucocorticoïdes ne sont pas stockés et doivent être synthétisés au besoin - par exemple pendant et après la chirurgie. Cette réponse dépend de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui peut être supprimé ou insensible au stress après la prise de stéroïdes.[1] L'échec de la sécrétion de cortisol peut entraîner un collapsus circulatoire et une hypotension caractéristiques d'une crise hypoadrénale ou «addisonienne».[2]

Considérations préopératoires

  • Déterminez combien de stéroïdes ont été consommés et pendant combien de temps. Le degré de suppression surrénalienne dépend de la dose et de la durée du traitement par stéroïdes. Toutefois, l'intégrité de la réponse surrénalienne n'est pas systématiquement testée et une couverture ou des suppléments de stéroïdes sont administrés en fonction du stimulus chirurgical (intervention mineure, modérée et majeure).
  • Les doses inférieures à 5 mg de prednisolone par jour ne sont pas significatives et aucune couverture de stéroïdes n'est requise.
  • 10 mg / jour ou plus de prednisolone (ou l’équivalent) est généralement pris comme dose seuil pour la «couverture de stéroïdes».
  • La couverture de stéroïde est nécessaire si prise dans les trois mois de la chirurgie. En effet, la suppression des glandes surrénales peut survenir après seulement une semaine et peut prendre jusqu'à trois mois pour se rétablir.

Considérations périopératoires

  • La sécrétion normale de cortisol est d'environ 30 mg / jour. L'augmentation normale de l'hormone adrénocorticotrope plasmatique (ACTH) et donc du cortisol est une réaction à la gravité de la chirurgie. Les glandes surrénales sont capables de sécréter environ 300 mg / jour (équivalent à environ 75 mg de prednisolone), mais leur débit dépasse rarement 150 mg de cortisol / jour, même en réponse à une intervention chirurgicale majeure.

Considérations postopératoires

  • L'augmentation normale de la sécrétion de cortisol après la chirurgie dure environ trois jours. Ces dernières années, les doses utilisées pour la couverture de stéroïdes ont été réduites.[3]En effet, des doses excessives entraînent des effets indésirables tels qu'une infection postopératoire, une hémorragie gastro-intestinale et un retard de cicatrisation.[4]

Bilan préopératoire

Cela devrait être axé sur les antécédents d'utilisation de stéroïdes, les examens de routine (y compris la pression artérielle) et les examens de base, notamment les FBC, les U & Es, la glycémie et les LFT.

L'enquête sur la suppression des glandes surrénales est rarement effectuée.[1] Il est possible d'évaluer ceci avec:[5]

  • Sérum et cortisol urinaire.
  • Test synacthen court (SST) - plus populaire mais à interpréter avec prudence.[5]
  • Test de tolérance à l'insuline.
  • Mesure de l'hormone de libération de la corticotropine (CRH).

Gestion périopératoire

Les patients qui devraient recevoir une couverture de stéroïdes pour une chirurgie (et pendant une maladie grave) comprennent notamment:

  • Patients prenant des corticostéroïdes à raison de 10 mg ou plus de prednisolone (ou l’équivalent) par jour (équivalent à 1,6 mg de bétaméthasone, 1,6 mg de dexaméthasone, 40 mg d’hydrocortisone et 8 mg de méthylprednisolone).
  • Patients ayant reçu 10 mg de corticostéroïdes par jour au cours des trois mois précédant la chirurgie.
  • Patients sous corticostéroïdes inhalés à forte dose (par exemple, béclométasone 1,5 mg par jour).

Les patients qui ont arrêté leurs stéroïdes il y a plus de trois mois ou qui prennent 5 mg ou moins ne nécessitent pas de couverture de stéroïdes.

Couverture stéroïde périopératoire

La perfusion est maintenant préférée au bol (cela évite des doses excessives de stéroïdes avec des complications possibles). Historiquement, les doses étaient encore plus élevées. une nouvelle révision des doses peut être recommandée avec de nouvelles recherches, mais pour le moment, les recommandations empiriques sont les suivantes:[3]

  • Chirurgie mineure - 25 mg d'hydrocortisone lors de l'induction de l'anesthésie, puis reprise du traitement normal après l'opération.
  • Chirurgie modérée - dose habituelle de stéroïdes en préopératoire, puis 25 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse (IV) à l'induction, suivis de 25 mg IV toutes les 8 heures pendant 24 heures. La dose préopératoire habituelle est ensuite poursuivie.
  • Une intervention chirurgicale majeure - dose habituelle de stéroïdes en préopératoire, puis administration d'une dose plus importante de 50 mg d'hydrocortisone IV à l'induction, suivie d'une dose de 50 mg toutes les 8 heures pendant 48 à 72 heures. Continuez cette perfusion jusqu'à ce que le patient ait commencé à manger léger, puis reprenez la dose préopératoire normale.

Rappelez-vous que les patients recevant moins de 10 mg de prednisolone ou l’équivalent n’ont pas besoin d’être couverts par un stéroïde mais doivent continuer à prendre leur dose habituelle de stéroïdes. Les patients prenant des stéroïdes au long cours n'ont pas besoin d'une couverture supplémentaire avec des stéroïdes pour les interventions dentaires de routine ou les interventions chirurgicales mineures sous anesthésie locale.[6]

Le risque de maladie sous-jacente

Il existe un large éventail de maladies pour lesquelles le traitement par corticostéroïdes est couramment utilisé. Il est important de se rappeler que ces conditions peuvent également comporter un risque à la fois pour l'anesthésie et la chirurgie. Voici des exemples d’affections susceptibles d’avoir des conséquences pour la chirurgie et l’anesthésie:

  • Asthme.
  • La polyarthrite rhumatoïde.
  • Glomérulonéphrite.
  • Thrombocytopénie immunitaire.
  • Œdème cérébral.
  • Tumeurs malignes et chimiothérapie.

Ces conditions doivent être entièrement évaluées avant l'opération.

Les risques d'un traitement prolongé aux stéroïdes

Un traitement prolongé aux stéroïdes comporte de nombreux risques, qu'il convient de garder à l'esprit avant, pendant et après l'opération.

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Lectures complémentaires et références

  1. Jabbour SA; Les stéroïdes et le patient en chirurgie. Med Clin North Am. 2001 Sep85 (5): 1311-7.

  2. Hahner S, Allolio B; Prise en charge de l'insuffisance surrénale dans différents contextes cliniques. Expert Opin Pharmacother. 6 novembre 2005 (14): 2407-17.

  3. Milde AS, Bottiger BW, Morcos M; Cortex surrénal et stéroïdes. Thérapie complémentaire en phase périopératoire. Anesthésiste. 2005 juillet54 (7): 639-54.

  4. Kihara A, Kasamaki S., Kamano T. et al.; Déhiscence de la plaie abdominale chez les patients recevant un traitement prolongé aux stéroïdes. J Int Med Res. 2006 mars-avril34 (2): 223-30.

  5. Reynolds RM, Stewart PM, Seckl JR, et al; Évaluation de l’axe HPA chez les patients souffrant d’hypophyse: étude réalisée au Royaume-Uni. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Jan64 (1): 82-5.

  6. Gibson N, Ferguson JW; Couverture de stéroïdes pour les patients dentaires prenant des stéroïdes à long terme: directives cliniques proposées sur la base d’un examen critique de la littérature. Br Dent J. 2004 Déc. 11197 (11): 681-5.

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