Thérapie de remplacement rénal et transplantation
Chirurgie Générale

Thérapie de remplacement rénal et transplantation

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Thérapie de remplacement rénal et transplantation

  • Soins conservateurs en cas d'insuffisance rénale chronique terminale
  • Dialyse
  • Hémodialyse
  • Dialyse péritonéale
  • Transplantation

La thérapie de remplacement rénal joue un rôle essentiel dans le traitement des lésions rénales aiguës graves et de l'insuffisance rénale terminale.

La plupart des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 4-5 (débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <30 ml / minute / 1,73 m2) ou atteints de néphropathie chronique de stade 3 et dont la fonction rénale se détériore rapidement doivent être soumis à une évaluation par un néphrologue. Les patients devraient idéalement être référés au moins un an avant de pouvoir envisager un traitement de remplacement du rein. Trois options de traitement de substitution rénale sont disponibles pour les patients atteints d'insuffisance rénale au stade terminal:

  • Soins conservateurs et contrôle des symptômes.
  • Dialyse (dialyse péritonéale ou hémodialyse).
  • Greffe de rein (provenant d'un donneur vivant ou cadavérique).

Soins conservateurs en cas d'insuffisance rénale chronique terminale

  • La dialyse peut ne pas améliorer la qualité de vie des patients présentant des comorbidités étendues. Les patients très âgés peuvent ne pas prolonger leur vie par dialyse. Dans ces circonstances, de nombreux patients optent pour le contrôle des symptômes sans dialyse, en utilisant au besoin de l’érythropoïétine, des analogues de la vitamine D, un contrôle alimentaire, des antiprurigineux et des antiémétiques. Ces patients ont souvent une qualité de vie nettement meilleure, ont moins d'hospitalisations (par exemple, des complications liées à la dialyse) et sont plus susceptibles de mourir finalement à la maison, plutôt qu'à l'hôpital, que les patients dialysés.
  • Les soins conservateurs impliquent toujours une gestion active des complications de la MRC. La participation des patients et des soignants à la prestation des soins et une approche d'équipe multidisciplinaire comprenant des infirmières, des médecins et des conseillers sont essentielles à la gestion et au soutien efficaces des patients.

Dialyse

CKD

  • Quand commencer la dialyse chez les patients atteints de néphropathie chronique reste controversé et devrait dépendre des vues et des souhaits du patient.En général, les patients commencent la dialyse lorsque leur DFG atteint 10 mL / minute, ou 15 mL / minute s'ils sont diabétiques (CKD de stade 5).[2]
  • Rien ne prouve que commencer la dialyse plus tôt soit bénéfique pour les patients, mais si la dialyse est retardée trop longtemps, les patients peuvent devenir très mal nourris. Une référence précoce pour des soins rénaux spécialisés avant qu'un traitement de substitution rénale ne soit nécessaire peut considérablement retarder le besoin de dialyse et réduire la morbidité et la mortalité précoces, c'est-à-dire lorsque le DFG tombe en dessous de 30 ml / minute (CKD de stade 4).
  • Toutes les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique au stade 5 devraient se voir proposer un choix de dialyse péritonéale ou d'hémodialyse, le cas échéant; cependant, la dialyse péritonéale doit être considérée comme le traitement de premier choix pour:[3]
    • Enfants âgés de 2 ans ou moins.
    • Personnes ayant une fonction rénale résiduelle.
    • Adultes sans comorbidités associées significatives.

Indications pour la dialyse dans AKI[4]

  • Présence de signes cliniques d'urémie (p. Ex. Péricardite, gastrite, hypothermie, convulsions ou encéphalopathie).
  • Rétention hydrique menant à un œdème pulmonaire: incapacité à réduire le volume excessif avec des diurétiques dont le volume urinaire est inférieur à 200 ml en douze heures.
  • Hyperkaliémie sévère (taux de potassium supérieur à 6,5 mmol / L) ne répondant pas à la prise en charge médicale.
  • Taux sériques de sodium supérieurs à 155 mmol / L ou inférieurs à 120 mmol / L.
  • Perturbation sévère acide-base (pH inférieur à 7,0) qui ne peut être contrôlée par le bicarbonate de sodium.
  • Insuffisance rénale sévère (urée supérieure à 30 mmol / L, créatinine supérieure à 500 μmol / L).
  • Toxicité avec des médicaments pouvant être dialysés.

Hémodialyse

  • L'hémodialyse implique le pompage du sang du corps à travers un rein artificiel dans lequel le sang est entouré d'une solution d'électrolytes (le dialysat), dont la concentration peut être variée avec précision. Les solutés présents dans le sang à haute concentration (par exemple, urée, potassium, créatinine) se diffusent dans le dialysat et sont éliminés. Le sang est prélevé sur une fistule artério-veineuse puis circule dans le dialyseur et retourne dans la fistule. L'héparine est infusée en permanence.
  • Changer la concentration de solutés dans le dialysat peut modifier la composition électrolytique du sang - par exemple, augmenter le calcium de dialysat au-dessus de la concentration sérique peut augmenter le calcium sérique chez les patients présentant une hypocalcémie.
  • L'ultrafiltration est utilisée pour réguler la répartition de l'eau entre le sang et le dialysat. Le volume d'eau à extraire du sang du patient peut être contrôlé en modifiant les pressions de part et d'autre de la membrane séparant le sang du dialysat.
  • Les patients sont exposés à de grandes quantités d'eau, le risque d'impuretés est donc élevé. La dialyse à haut flux nécessite l'utilisation d'eau ultra-pure.
  • Les patients ont besoin d'un très bon accès vasculaire, obtenu en créant une fistule entre une artère et une veine périphériques (généralement radiales ou brachiales), ou d'un cathéter en plastique permanent inséré dans une veine jugulaire interne ou sous-clavière. La fistule met plusieurs semaines à mûrir et devrait idéalement être façonnée de 3 à 6 mois avant de commencer l’hémodialyse.
  • L'hémodialyse peut être réalisée dans un centre hospitalier ou chez le patient. La dialyse pour CKD est généralement effectuée trois fois par semaine pendant environ quatre heures. Certains patients optent pour une hémodialyse quotidienne (généralement six jours par semaine), qui permet le meilleur contrôle de l'équilibre des fluides et de la biochimie, mais qui est très intensive.

Complications de l'hémodialyse

  • Accès: infection locale, endocardite, ostéomyélite, création de sténose, thrombose ou anévrisme.
  • Hypotension (commune), arythmies cardiaques, embolie aérienne.
  • Nausées et vomissements, maux de tête, crampes.
  • Fièvre: lignes centrales infectées.
  • Réactions de dialyseur: réaction anaphylactique aux agents stérilisants.
  • Thrombopénie induite par l'héparine, hémolyse.
  • Syndrome de déséquilibre: agitation, maux de tête, tremblements, convulsions et coma.
  • Dépression.

Dialyse péritonéale

  • Un dialysat est perfusé dans la cavité péritonéale et le sang circulant dans les capillaires péritonéaux joue le rôle de source de sang.
  • L'ultrafiltration est contrôlée en modifiant l'osmolalité de la solution de dialysat et en extrayant ainsi l'eau du sang du patient. Ceci peut être réalisé avec du glucose ou d'autres solutés de poids moléculaire élevé dans le dialysat. La charge de glucose peut entraîner un contrôle insuffisant du diabète et un gain de poids.
  • Un cathéter est inséré dans le péritoine du patient sous anesthésie locale ou générale, qui reste en place de manière permanente et à travers lequel le dialysat est perfusé. Les solutés résiduels sont éliminés en remplaçant le liquide péritonéal par une solution fraîche.
  • Les patients peuvent être formés à la dialyse péritonéale continue (DPCA) ambulatoire, qui implique généralement quatre échanges de 20 minutes environ au cours de la journée. Alternativement, une dialyse péritonéale automatisée peut être utilisée pour effectuer un certain nombre d'échanges pendant la nuit lorsque le patient est endormi, puis avec seulement un ou deux échanges de jour requis.
  • La dialyse péritonéale peut être effectuée à la maison, au travail ou en vacances. Cela permet donc un degré élevé d’indépendance et de contrôle; Cependant, un soutien important est toujours nécessaire.

Contre-indications à la dialyse péritonéale

  • Adhérences intra-abdominales et stomie de la paroi abdominale.
  • L'obésité, les maladies intestinales, les maladies respiratoires et les hernies sont des contre-indications relatives.

Complications de la dialyse péritonéale

  • Péritonite, péritonite sclérosante.
  • Problèmes de cathéter: infection, blocage, vrillage, fuites ou drainage lent.
  • Constipation, rétention d'eau, hyperglycémie, prise de poids.
  • Hernies (incisionnelles, inguinales, ombilicales).
  • Mal au dos.
  • Malnutrition.
  • Dépression.

Transplantation[5]

  • Une greffe de rein offre les meilleurs résultats à long terme pour les patients atteints d'insuffisance rénale au stade terminal. Le rein peut provenir d'un donneur décédé (85-90%) ou d'un donneur vivant.
  • Tous les patients atteints d'insuffisance rénale terminale doivent être envisagés pour une greffe. L'âge n'est pas un facteur déterminant du résultat, mais la présence d'une maladie concomitante nuit à la survie.
  • Temps d'ischémie pour le rein du donneur:
    • Ischémie tiède: temps écoulé entre la mort et le refroidissement, ainsi que le temps sans glace au moment de la transplantation. Le temps maximum admissible avant les dommages irréversibles est d'une heure.
    • Ischémie froide: temps passé dans la glace - le maximum est généralement de 30 heures.
  • Les reins natifs des patients ne sont généralement pas retirés et le rein transplanté est placé de manière extra-péritonéale dans la fosse iliaque.
  • Les patients ont besoin d’un suivi fréquent après leur sortie (deux ou trois fois par semaine au début).
  • Pour prévenir le rejet, les receveurs reçoivent une induction au moment de la greffe avec des anticorps monoclonaux ou polyclonaux, appauvrissants ou non, dirigés contre les cellules T - par exemple, la globuline antithymocyte, le basiliximab ou l’alemtuzumab. Une immunosuppression d’entretien est alors nécessaire à long terme pour prévenir le rejet.[6]
  • Les patients doivent être suivis à vie, ce qui inclut le dépistage annuel des cancers, de la toxicité des médicaments et des maladies cardiovasculaires.

Contre-indications pour la transplantation

  • Cancer.
  • Infection active.
  • Cardiopathie ischémique non contrôlée.
  • Déficit immunitaire acquis avec infections opportunistes.
  • Hépatite virale active.
  • Maladie vasculaire périphérique étendue.
  • Incapacité mentale.

Avantages de la transplantation

  • Peut arrêter la dialyse.
  • Amélioration de la qualité de vie avec un régime et une activité normaux, relâchement de la restriction hydrique.
  • Inversion de l'anémie et de la maladie osseuse rénale.

Risques de transplantation

  • Complications opératoires immédiates (infection locale, douleur, pneumonie, thrombose veineuse profonde).
  • Échec immédiat de la greffe.
  • Thrombose artérielle ou veineuse lors de la greffe.
  • Infections (virales, bactériennes, fongiques).
  • Cancer (peau, lymphome).
  • Effets secondaires des médicaments immunosuppresseurs.

Complications de la transplantation et du traitement ultérieur par immunosuppression

  • Problèmes postopératoires - par exemple, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire et pneumonie.
  • Infections opportunistes: virale (en particulier herpès simplex au cours des quatre premières semaines, puis cytomégalovirus (CMV) plus tard), fongique et bactérienne.
  • Tumeurs malignes (notamment lymphomes et cancers de la peau).
  • Toxicité médicamenteuse, suppression de la moelle osseuse.
  • Récurrence de la maladie initiale dans la greffe.
  • Obstruction des voies urinaires.
  • Maladie cardiovasculaire, hypertension, dyslipidémie.
  • Rejet de greffe:
    • Hyper-aigu: se produit dans les minutes qui suivent l’insertion. Est maintenant rare en raison d'un appariement plus précis. Nécessite le retrait de la greffe.
    • Accéléré: une crise agressive, principalement à médiation par les lymphocytes T, peut survenir en quelques jours chez des patients préalablement sensibilisés. Présente avec de la fièvre, un rein greffé gonflé et une augmentation rapide de la créatinine sérique. Peut être récupéré avec des corticoïdes à haute dose et des anticorps antilymphocytaires, mais la survie à long terme est affectée.
    • Cellulose aiguë: survient chez environ 25% des patients habituellement en 1 à 3 semaines mais peut survenir jusqu'à 12 semaines. Les signes cliniques sont une rétention hydrique, une augmentation de la pression artérielle et une augmentation rapide de la créatinine. Le traitement consiste à administrer des stéroïdes par voie intraveineuse après le diagnostic par biopsie. Les schémas d'induction les plus récents peuvent réduire l'incidence du rejet aigu à 10%.
    • Chronique: présente avec une augmentation progressive de la créatininémie et de la protéinurie, une hypertension résistante. La biopsie du greffon montre des modifications vasculaires, une fibrose et une atrophie tubulaire. Il ne réagit pas à l’augmentation du traitement par immunosuppression.

Pronostic

    • Les résultats de la transplantation rénale se sont progressivement améliorés. Les taux de survie après greffe d'un an et de dix ans sont de 89% et 67% pour les reins adultes provenant de «donneurs atteints de mort cérébrale» et de 96% et 78% pour les reins provenant de donneurs vivants. La survie du greffé à dix ans pour les greffes de cadavres et de donneurs vivants est respectivement de 71% et 89%.[6]
    • Le rejet aigu et la perte précoce de greffe sont de moins en moins courants.
    • Une transplantation rénale chez un donneur cadavérique, davantage de mésappariements d'antigène leucocytaire humain (HLA), un âge plus long du donneur, une ischémie froide supérieure à 24 heures et des antécédents de néphropathie diabétique augmentent le risque d'échec de la greffe, de retour à la dialyse et de décès.

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Lectures complémentaires et références

  • Services de thérapie de remplacement rénal; Norme de qualité NICE, novembre 2014

  • Association rénale

  • Transplantation de rein d'un donneur vivant - Directives du Royaume-Uni; The British Transplantation Society et The Renal Association (mai 2011)

  1. Diagnostic et gestion de la maladie rénale chronique; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (juin 2008)

  2. Maladie rénale chronique (stade 5): dialyse péritonéale; Directive clinique NICE (juillet 2011)

  3. Lésion rénale aiguë; Association rénale (2011)

  4. Lignes directrices sur la transplantation rénale; Association européenne d'urologie (2015)

  5. Thiruchelvam PT, M. Willicombe, Hakim N et al.; Transplantation rénale. BMJ. 2011 nov 14343: d7300. doi: 10.1136 / bmj.d7300.

Détresse fœtale

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