Infertilité - Femme
Gynécologie

Infertilité - Femme

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Infertilité - Femme

  • Causes de l'infertilité féminine
  • L'histoire
  • Examen
  • Enquêtes
  • Enquêtes de soins secondaires
  • La gestion

Le terme «subfertilité» peut être préférable à l'infertilité, car bon nombre des obstacles à la conception sont relatifs plutôt qu'absolus et, dans environ 25% des cas, aucune cause n'est trouvée.

Les personnes préoccupées par leur fécondité doivent être informées que plus de 80% des couples de la population en général vont concevoir d'ici un an si:

  • La femme a moins de 40 ans. et
  • Ils n'utilisent pas de contraception; et
  • Ils ont des rapports sexuels réguliers (tous les deux à trois jours).

Parmi ceux qui ne conçoivent pas la première année, environ la moitié le feront la deuxième année (taux de grossesse cumulé supérieur à 90%).[1]

L'infertilité peut être due à des problèmes avec l'un des partenaires ou les deux. La fécondité naturelle des femmes diminue avec l’âge et l’augmentation de l’âge de la mère est également associée à une augmentation des risques obstétriques et du risque de fausse couche. Cela devrait être noté par les femmes qui choisissent de retarder leur famille.

Causes de l'infertilité féminine

Troubles de l'ovulation

Ils peuvent se produire au niveau de l'hypophyse ou de l'hypothalamus ainsi qu'au niveau de l'ovaire. En cas d'aménorrhée, il convient d'étudier l'infection comme une oligoménorrhée.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les troubles de l’ovulation en trois groupes:

  • Groupe I: insuffisance hypophysaire hypothalamique (aménorrhée hypothalamique ou hypogonadisme hypogonadotrophique).
  • Groupe II: dysfonctionnement hypothalamo-hypophyso-ovarien, principalement dû au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). C'est la cause de la grande majorité des troubles de l'ovulation.
  • Groupe III: insuffisance ovarienne.

Comme ci-dessus, le SOPK est responsable de la majorité des troubles de l'ovulation. Parmi les autres:

  • Les tumeurs hypophysaires peuvent déplacer ou détruire les tissus normaux et la production de l'hormone folliculostimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) est souvent la première à être affectée. Le panhypopituitarisme est également appelé maladie de Simmonds.
  • La maladie de Sheehan est un infarctus pituitaire consécutif à un choc hémorragique postpartum.
  • L'hyperprolactinémie peut présenter une galactorrhée ou une aménorrhée. Le contrôle de la prolactine (PRL) diffère des autres facteurs de libération, en ce sens qu’il est contrôlé par un facteur inhibant plutôt que par un facteur de libération de l’hypothalamus dans la circulation porte hypothalamo-hypophysaire. Il est également libéré en réponse au facteur de libération de thyrotropine, comme l'est la TSH, et il est donc élevé si la thyroxine est faible.
  • L'hypophyse peut être responsable d'autres troubles tels que le syndrome de Cushing.
  • Un certain nombre de troubles chromosomiques entraînent une fonction ovarienne inadéquate et généralement une aménorrhée primaire:
    • Syndrome de Turner - il existe une perte ou une anomalie du deuxième chromosome X dans au moins une lignée cellulaire chez une femme phénotypique. Les ovaires ne sont généralement que des stries. Cette condition peut être une mosaïque.
    • Dans la féminisation testiculaire, il y a une aménorrhée primaire. Le caryotype est XY mais il existe une insensibilité aux androgènes.
    • XXY, ou syndrome de Klinefelter, apparaît comme un homme.
    • Le caryotype XXX - il s’agit de l’anomalie chromosomique féminine la plus courante, survenue chez environ 1 naissance féminine sur 1 000. Alors que la fertilité chez les femmes atteintes de trisomie X est généralement considérée comme normale, le risque d'insuffisance ovarienne prématurée est accru.
  • Une insuffisance ovarienne prématurée ou une ménopause prématurée (la ménopause survient à moins de 40 ans, bien que de nombreux gynécologues en utilisent moins de 45 ans) provoque une aménorrhée secondaire. Une insuffisance ovarienne prématurée survient chez environ 1% des femmes.

Problèmes de tubes, de l'utérus ou du col utérin

  • Les trompes de Fallope sont des structures délicates dont les cils emmènent l'ovule, ou même l'embryon précoce, à destination de l'implantation - plus exactement appelé nidation:
    • Les tubes peuvent être endommagés à la suite d’une infection:
      • Des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne suggèrent fortement des lésions des tubes.
      • Une infection pelvienne grave consécutive à un avortement illégal est rarement observée dans ce pays, mais se produit toujours dans des endroits où l'interruption de grossesse est illégale ou difficile à obtenir.
      • Même une interruption légale ou une fausse couche peut entraîner une infection des produits de conception retenus.
      • L'infection postpartum peut également affecter la fertilité.
  • Les infections sexuellement transmissibles peuvent provoquer une infertilité, principalement par le biais d'un DIP associé. La chlamydia et la gonorrhée sont les plus importantes.
  • L'infection peut être moins directe et la propagation de l'appendicite est possible, même sans péritonite manifeste.
  • Les opérations de stérilisation féminine impliquent une rupture du tube et les résultats d'une tentative d'inversion sont médiocres. Une preuve laparence laparoscopique des tubes n’est pas nécessairement une preuve de leur fonctionnement normal.
  • L'infection peut également endommager l'utérus. Les adhérences dans l'utérus et le col utérin s'appellent le syndrome d'Asherman.[2]
  • Une difformité de l'utérus, telle qu'un septum ou un utérus bicorne, peut être plus susceptible de provoquer un avortement récurrent que l'absence de conception.
  • Une distorsion importante de la cavité utérine par les fibromes peut empêcher l’implantation et, partant, la fertilité, bien que l’impact sur la fertilité reste sujet à discussion.
  • Le col de l'utérus peut avoir été raccourci et endommagé par une biopsie au cône.
  • Il peut y avoir des problèmes de mucus cervical, y compris l'hostilité au sperme.
  • L'endométriose peut provoquer une telle inflammation, adhésion et distorsion dans le pelvis qu'elle provoque une infertilité des trompes. Même s'il est beaucoup moins grave que cela, il est généralement associé à une hypofertilité.[3]Il existe des preuves d'amélioration des taux de conception après la chirurgie, mais pas de traitement médical de l'endométriose.[4]

L'histoire[1]

Santé générale

Même en l'absence de maladie systémique, une mauvaise santé générale peut altérer la fertilité. Renseignez-vous sur le mode de vie en général, y compris l'usage du tabac, de l'alcool et des drogues à des fins récréatives, en plus de l'exercice et de l'apport alimentaire.

  • Visez un IMC idéal:
    • Les femmes dont l'IMC est <19 et qui ont des menstruations irrégulières ou qui n'ont pas leurs règles devraient être informées que l'augmentation du poids corporel est susceptible d'améliorer leur fertilité.
    • Les femmes dont l'IMC est égal ou supérieur à 30 doivent être informées qu'elles risquent de mettre plus de temps à concevoir et celles qui n'ovulent pas doivent être informées que la perte de poids augmentera probablement leurs chances de concevoir.
    • La participation à un programme de groupe comprenant des conseils en matière d'exercice et de diététique, plutôt que de recevoir des conseils de perte de poids seuls, entraîne davantage de grossesses.
  • La cigarette nuit à la fertilité et le fait de fumer pendant la grossesse augmente le risque de fausse couche, de complications obstétricales, de restriction de croissance intra-utérine et même de capacité ralentie de la lecture (au moins jusqu'à 7 ans).[5]
  • Les femmes qui essaient de devenir enceintes doivent savoir que ne pas boire plus d'une ou deux unités d'alcool une ou deux fois par semaine et éviter les épisodes d'intoxication réduisent le risque de nuire au développement du fœtus. Une consommation excessive d'alcool altère la qualité du sperme chez les hommes et peut affecter la fertilité chez les femmes.[6, 7]
  • À l’heure actuelle, il n’existe pas suffisamment de preuves d’un lien étroit entre la consommation excessive de caféine et de piètres résultats au cours de la grossesse, y compris la stérilité.[8]
  • Les drogues illicites devraient être évitées. Certains ont des effets néfastes sur la fertilité ou le fœtus ou les deux et, pour la plupart, la question de la tératogénicité n’a pas été traitée de manière adéquate. Le cannabis peut nuire à l'ovulation et la cocaïne peut causer la stérilité des trompes. Il y a également lieu de s'inquiéter de l'effet que ces médicaments pourraient avoir pendant la grossesse.

Histoire sexuelle

  • Renseignez-vous sur la fréquence des rapports sexuels (idéalement deux à trois fois par semaine) et sur les absences prolongées ou récurrentes de l'un des partenaires.
  • Posez des questions sur des problèmes physiques potentiels tels qu'une pénétration inadéquate ou une dyspareunie.

Antécédents médicaux

Un traitement antérieur pour une tumeur maligne (agents chimiothérapeutiques, tels que ceux utilisés dans la leucémie infantile) peut entraîner une stérilité ultérieure. La chirurgie et la radiothérapie peuvent être pertinentes si elles impliquent la région pelvienne.

Une maladie systémique peut altérer la fertilité, probablement par interférence avec l'axe hypothalamo-hypophysaire:

  • Cela peut inclure des maladies auto-immunes telles que la maladie rhumatoïde ou le lupus érythémateux systémique (SLE), bien que ce dernier - par exemple, le syndrome des antiphospholipides - puisse être associé à une fausse couche récurrente.[9]
  • Une maladie rénale chronique peut nuire à la fertilité.
  • Le diabète sucré mal contrôlé devrait être amélioré.
  • L'anorexie mentale peut provoquer une anovulation et une aménorrhée.

Médicaments et antécédents de drogue

Un examen approfondi de tous les médicaments est nécessaire en vue à la fois de la fertilité et des éventuels effets indésirables sur la grossesse, y compris la tératogénicité. Un certain nombre de drogues à usage récréatif peuvent avoir un effet négatif sur la fertilité, comme ci-dessus. Certains médicaments prescrits peuvent également causer des problèmes:

  • Les phénothiazines et les antipsychotiques classiques plus anciens, ainsi que le métoclopramide, peuvent augmenter les niveaux de PRL.
  • L'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est associée aux follicules lutéinisés non rompus.[10]
  • Les immunosuppresseurs, utilisés dans les maladies auto-immunes ou après une greffe, peuvent également affecter la fertilité.

Examen

  • Rechercher des signes d'hirsutisme:
    • Les poils du visage peuvent être plus abondants que la normale, même si cela doit être interprété à la lumière des normes raciales.
    • L'acné peut également indiquer des niveaux élevés d'androgènes.
    • Il peut y avoir un soupçon d'alopécie à motif masculin avec une légère récession bitemporale.
    • La racine des poils pubiens peut s'étendre vers l'ombilic selon un modèle typiquement masculin.
  • Un examen abdominal doit être effectué et il doit précéder l'examen pelvien bimanuel ou il est très facile d'omettre une masse importante telle qu'un gros kyste ovarien.
  • Un examen gynécologique, en particulier un examen vaginal, peut indiquer des difficultés sexuelles non révélées - par exemple, le vaginisme.
  • Examen bimanuel: peut détecter une masse annexielle d'un ovaire de masse ou d'une sensibilité tubo-ovarienne suggérant un DIP ou une endométriose, ou la présence de fibromes utérins.

Enquêtes[1]

La recherche de la cause de l'infertilité ou de l'infertilité devrait être systématique et axée sur les caractéristiques cliniques, et non sur un processus de dépistage à l'aveugle.

  • Niveau de progestérone à mi-lutéal pour évaluer l'ovulation:
    • Si elle est basse, il peut être nécessaire de la répéter, car l'ovulation ne se produit pas tous les mois.
    • Le test sanguin est pris sept jours avant la période prévue, c'est-à-dire le 21e jour d'un cycle de 28 jours. Cependant, ce jour devra être ajusté pour différentes longueurs de cycle
  • La FSH et la LH doivent être mesurées s'il y a une irrégularité menstruelle:
    • Des niveaux élevés peuvent suggérer une fonction ovarienne médiocre.
    • Un taux de LH comparativement élevé par rapport au taux de FSH peut survenir dans le SOPK.
  • Les femmes préoccupées par leur fertilité devraient se voir proposer un test de dépistage du statut de rubéole. Les femmes sensibles à la rubéole devraient se faire vacciner et ne pas être enceintes pendant au moins un mois après la vaccination.
  • Les graphiques de température corporelle basale ne sont pas recommandés pour prédire l'ovulation, car ils ne sont pas fiables.
  • Les autres tests ne sont pas recommandés en première ligne.

Enquêtes de soins secondaires[1]

Chaque clinique peut avoir son propre protocole d’enquête sur les couples pour lesquels aucun problème n’a été identifié et, même après une enquête approfondie, aucun problème n’a été décelé dans 25% des cas.

Une référence plus précoce pour la consultation d'un spécialiste devrait être offerte lorsque:

  • La femme est âgée de ≥ 36 ans.
  • Il existe une cause connue d'infertilité.
  • Il y a une histoire de facteurs prédisposants pour l'infertilité.
  • Les enquêtes montrent qu'il n'y a apparemment aucune chance de grossesse avec une gestion en attente.

Perméabilité des trompes

On estime que les dommages aux trompes représentent 20% de l'infertilité chez les femmes.

  • UNE hystérosalpingographie (HSG) ou une échographie à contraste d'hystérosalpingo est recommandée par l'Institut national de la santé et des soins (NICE) pour les femmes dont on ne sait pas qu'elles sont atteintes de comorbidités (telles que les MIP, la grossesse extra-utérine ou l'endométriose).
  • UNE laparoscopie et test de colorant est recommandé pour les femmes qui sont considérées comme ayant des comorbidités
  • Avant de subir une instrumentation utérine, les femmes devraient se voir proposer un dépistage Chlamydia trachomatis et être traité convenablement si le résultat est positif.
  • Les antibiotiques prophylactiques doivent être envisagés avant l’instrumentation utérine si le dépistage n’a pas été entrepris.

Test de réserve ovarienne

L'âge de la femme doit être utilisé comme un prédicteur initial de ses chances globales de succès grâce à la conception naturelle.

Une des mesures suivantes doit être utilisée (mesurée vers le troisième jour du cycle menstruel) pour prédire la réponse ovarienne probable à la stimulation par la gonadotrophine lors de la FIV:

  • Nombre total de follicules antraux de ≤4 pour une réponse faible et> 16 pour une réponse élevée.
  • Hormone anti-Müllérienne ≤5,4 pmol / L pour une réponse faible et ≥ 25,0 pmol / L pour une réponse élevée.
  • FSH> 8,9 UI / L pour une réponse faible et <4 UI / L pour une réponse élevée.

Une réponse élevée entraîne le développement de follicules plus matures, conduisant à des taux de grossesse supérieurs à la moyenne.

Les tests suivants ne doivent pas être utilisés individuellement pour prédire les résultats du traitement de fertilité:

  • Volume ovarien
  • Débit sanguin ovarien
  • Inhibin B
  • Estradiol (E2)

Le dépistage du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C devrait être proposé aux personnes sous FIV. Les personnes dont le test de dépistage du VIH, de l'hépatite B ou de l'hépatite C aurait été positif devraient bénéficier de conseils et de conseils d'un spécialiste et d'une prise en charge clinique appropriée.

La gestion

Voir l'article séparé sur les traitements contre l'infertilité.

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Lectures complémentaires et références

  • Problèmes de fertilité; Normes de qualité NICE, octobre 2014

  • Balasch J, Gratacos E; Retarder la maternité: effets sur la fertilité et l'issue de la grossesse. Voir Opin Obstet Gynecol. 2012 juin24 (3): 187-93. doi: 10.1097 / GCO.0b013e3283517908.

  • Manders M, L McLindon, Schulze B et al; Rapports sexuels programmés pour les couples essayant de concevoir. Base de données Cochrane Syst Rev. 2015 Mars 173: CD011345. doi: 10.1002 / 14651858.CD011345.pub2.

  1. Fertilité - Évaluation et traitement des personnes ayant des problèmes de fertilité; Conseils NICE (février 2013, mis à jour août 2016)

  2. Roy KK, J Baruah, Sharma JB, et al; Résultats de la reproduction après une adhésiolyse hystéroscopique chez des patients atteints d’Arch Gynecol Obstet. 2010 Février 281 (2): 355-61. Epub 2009 20 mai.

  3. de Ziegler D, Borghèse B, Chapron C; Endométriose et infertilité: physiopathologie et gestion. Lancette. 2010 août 28376 (9742): 730-8.

  4. Brown J, Farquhar C; Endométriose: un aperçu des revues Cochrane. Base de données Cochrane Syst Rev. 2014 Mars 103: CD009590. doi: 10.1002 / 14651858.CD009590.pub2.

  5. Waylen, AL, Metwally, Jones GL, et al.; Effets de la cigarette sur les résultats cliniques de la procréation assistée: Mise à jour Hum Reprod. 2009 janvier-février15 (1): 31-44. Epub 2008 15 octobre.

  6. Nicolau P, E Miralpeix, Sola I, et al; Consommation d'alcool et fécondation in vitro: revue de la littérature. Gynécol Endocrinol. 30 novembre 2014 (11): 759-63. doi: 10.3109 / 09513590.2014.938623. Epub 2014 9 juillet.

  7. Sadeu JC, Hughes CL, Agarwal S, et al; Exposition à l'alcool, aux drogues, à la caféine, au tabac et à des contaminants environnementaux: conséquences pour la santé en matière de reproduction et implications cliniques. Crit Rev Toxicol. 40 août 2010 (7): 633-52. doi: 10.3109 / 10408444.2010.493552.

  8. Peck JD, Leviton A et Cowan LD; Examen des preuves épidémiologiques concernant les effets sur la santé de la reproduction Food Chem Toxicol. 2010 Oct48 (10): 2549-76. Epub 2010 15 juin.

  9. Costa M, Colia D; Traiter l'infertilité chez les patients auto-immuns. Rhumatologie (Oxford). 2008 juin47 Suppl 3: iii38-41. doi: 10.1093 / rhumatologie / ken156.

  10. Micu MC, Micu R, Ostensen M; Syndrome folliculaire lutéinisé non rompu, aggravé par une maladie inactive et Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 sep63 (9): 1334-8. doi: 10.1002 / acr.20510.

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