Appendicite
Chirurgie Générale

Appendicite

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Appendicite

  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic

L'appendicite aiguë est une inflammation soudaine de l'appendice, généralement déclenchée par une obstruction de la lumière. Il en résulte une invasion de la paroi de l’annexe par la flore intestinale, qui devient alors enflammée et infectée. Si l’appendice se rompt alors, des matières infectées et fécales s’échappent dans la cavité péritonéale, entraînant une péritonite menaçant le pronostic vital. Alternativement, en particulier si une perforation ou une gangrène survient après 24 heures ou plus, les surfaces enflammées peuvent se coller les unes aux autres, de sorte que la péritonite soit piégée et localisée. Parfois, l'appendice enflammé est entouré par un omentum qui adhère et localise l'infection plus efficacement, formant un appendice de masse ou un abcès d'appendice.[1]

Épidémiologie

  • L'appendicite est la cause la plus courante d'abdomen aigu au Royaume-Uni.
  • Environ 10% de la population développera une appendicite aiguë.[2]
  • L'appendicite est plus fréquente entre 10 et 20 ans mais peut survenir à tout âge.[3]
  • L'appendicite est plus fréquente chez les hommes.[3]
  • Une appendice normale est retirée à 10-20% des appendicectomies.[2]

Présentation

Les symptômes classiques n'apparaissent souvent pas chez les jeunes enfants, chez les femmes enceintes et chez les personnes âgées et le diagnostic est particulièrement facile à manquer dans ces groupes d'âge. La présentation classique comprend:

  • Douleur:
    • Les premières douleurs périombilicales se déplacent, après des heures ou parfois des jours, vers la fosse iliaque droite (FRI) à mesure que le péritoine devient impliqué. La douleur qui réveille le patient ou garde un enfant éveillé est importante.
    • Le mouvement et la toux aggravent la douleur. Le patient peut rester allongé avec une respiration superficielle. Respiration profonde et toux douloureuse.
  • Nausée, vomissements, anorexie. Le patient est généralement constipé ou ne veut tout simplement pas ouvrir les intestins, mais peut avoir la diarrhée. Les cas à évolution rapide peuvent avoir des vomissements récurrents sans fièvre ni diarrhée. Cela peut être marqué en annexe post-iléale (ce qui est rare).
  • La température et le pouls sont initialement normaux. Une pyrexie de bas grade se développe alors.
  • Une fréquence cardiaque élevée peut indiquer une péritonite.
  • Une sensibilité localisée, une surveillance et une sensibilité au rebond se développent dans le RIF.
  • Le signe de Rovsing peut être positif: la palpation du quadrant inférieur gauche augmente la douleur ressentie dans le quadrant inférieur droit. Cette pression étire toute la muqueuse péritonéale et provoque donc une douleur à tout endroit où le péritoine irrite le muscle.
  • Le péritonisme RIF peut également être démontré par une sensibilité à la percussion ou une sensibilité au rebond.
  • Parmi les autres méthodes permettant de démontrer l'appendice enflammée, citons: le test du psoas (extension de la hanche et enlèvement de la cuisse avec le patient à gauche) et le test de l'obturateur (flexion et rotation interne de la hanche droite).
  • Une annexe rétrocaécale ou pelvienne peut être manquée. L'examen rectal peut révéler une sensibilité localisée comme le seul signe d'un appendice rétrocæcal ou pelvien enflammé.
  • Stade d'illusion: juste après la perforation, un enfant peut s'asseoir apparemment mieux dans son lit. L’augmentation du pouls peut être le seul signe de perforation, avant l’apparition des signes évidents de péritonite.

Présentations atypiques

  • La douleur peut être atypique en raison d'un positionnement inhabituel de l'appendice. La position de l'annexe peut varier considérablement chez les personnes non enceintes. Un caecum et un côlon ascendant totalement mobiles sont rarement présents, bien qu'un certain degré de mobilité caecale soit retrouvé chez 10 à 20% des patients à l'autopsie, ce qui peut avoir une importance pour la présentation de l'appendicite.[4, 5] La douleur peut donc être principalement une douleur du côté gauche dans les quadrants supérieurs et / ou inférieurs, une douleur sus-pubienne, une douleur abdominale généralisée, une douleur au bas du dos ou une douleur rectale.
  • Il est donc important de considérer l'annexe comme un diagnostic différentiel de toutes les douleurs abdominales aiguës et d'identifier le caecum par imagerie chez des patients suspects d'appendicite aiguë et de douleur atypique.
  • Grossesse: l'appendice est généralement poussé vers le haut sur l'abdomen par le développement de l'utérus au cours du deuxième trimestre de la grossesse. La douleur et la sensibilité peuvent être plus fortes chez les femmes enceintes, bien que les symptômes de RIF restent la présentation principale.
  • Les nourrissons peuvent présenter une diarrhée aqueuse et des vomissements.
  • Les jeunes enfants peuvent ne présenter que de vagues douleurs abdominales et une anorexie.
  • Les patients âgés peuvent présenter une confusion sans douleur. Ils peuvent également présenter avec choc. La progression peut être très rapide.

Systèmes de notation

  • Le diagnostic d'appendicite aiguë est principalement basé sur l'évaluation clinique et l'expérience.
  • Le diagnostic peut être difficile et il a été démontré que les systèmes de score étaient utiles pour déterminer la nécessité de poursuivre les investigations et le traitement de l'appendicite aiguë.
  • Un exemple est le système de notation Alvarado qui note les indicateurs suivants:
    • Symptômes: douleur RIF migratoire (scores 1), nausées ou vomissements (1), anorexie (1).
    • Signes: tendresse dans le RIF (2), tendresse au rebond dans le RIF (1), température élevée (1).
    • Résultats de laboratoire: leucocytose (2), décalage à gauche des neutrophiles (1).
    • Sur un score total possible de 10, une étude a recommandé une investigation plus poussée avec un scanner pour un score de 4-6 et une appendicectomie pour les scores de 7 ou plus.[6]
  • Un autre exemple est le score RIPASA (= le score Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis). Il utilise 15 paramètres, chacun d’enregistrant 0,5, 1 ou 2. Les scores sont générés par:
    • Âge - moins de 40 ans (1 point); plus de 40 ans (0,5 point).
    • Sexe - masculin (1 point); femme (0,5 point).
    • Douleur RIF (0,5 point).
    • Migration de la douleur vers le RIF (0,5 point).
    • Nausées et vomissements (1 point).
    • Anorexie (1 point).
    • Durée des symptômes (moins de 48 heures (1 point); plus de 48 heures (0,5 point).
    • Tendresse RIF (1 point).
    • Gardiennage (2 points).
    • Tendresse au rebond (1 point).
    • Le signe de Rovsing (2 points).
    • Fièvre (1 point).
    • Nombre accru de globules blancs (1 point).
    • Analyse d'urine négative (1 point).
    • Carte d'identité d'enregistrement national étranger (le document a son origine à Singapour) (1 point).
    • Un score de 7,5 avait une sensibilité de 88%, une spécificité de 67%, une valeur prédictive positive (VPP) de 93% et une valeur prédictive négative (VPN) de 53% pour l'appendicite.[7]

Diagnostic différentiel

Autres causes de douleurs abdominales

Gastro-intestinal

  • Obstruction gastro-intestinale, constipation, invagination intestinale, hernie étranglée, cholécystite aiguë, ulcère gastrique perforé, adénite mésentérique, diverticulite de Meckel, maladie de Crohn, diverticulite, pancréatite, hématome de la gaine rectale, gastro-entérite.

Urologique

  • Torsion des testicules, calculs rénaux, infection des voies urinaires.

Gynécologique

  • Grossesse extra-utérine, torsion ou rupture d'un kyste ovarien, maladie inflammatoire pelvienne.

Autres

  • Acidocétose diabétique, pneumonie, porphyrie, effets indésirables des thérapies de modulation immunitaire (par exemple, une panniculite de l'abdomen au niveau de la fosse iliaque gauche, associée à une injection de bêta-interféron).[8]

Autres causes de masse RIF

Ceux-ci inclus:

  • Maladie de Crohn, carcinome du colon, mucocèle de la vésicule biliaire, abcès du psoas, rein pelvien, kyste ovarien.[9]

Enquêtes

L'appendicite est essentiellement un diagnostic clinique (voir article séparé, Examen abdominal). Toutefois, les éléments suivants peuvent être utiles:

  • Analyse d'urine pour exclure l'infection des voies urinaires.
  • Test de grossesse pour exclure la grossesse extra-utérine.
  • FBC: il existe généralement une leucocytose légère, mais une numération leucocytaire normale n'exclut pas l'appendicite.
  • Marqueurs inflammatoires élevés: La CRP peut être augmentée mais un taux normal n'exclut pas le diagnostic d'appendicite.
  • L'échographie peut aider chez certains patients dont le diagnostic est douteux et dans l'évaluation d'une masse appendiculaire ou d'un abcès.
  • La tomodensitométrie est plus sensible et spécifique que l'échographie lors du diagnostic d'une appendicite aiguë.[3]Il est de plus en plus utilisé, ce qui a réduit le taux d'appendicectomies négatives chez les femmes de moins de 45 ans dans certains centres.[10]
  • Les prédicteurs les plus utiles de l'appendicite aiguë sur le scanner sont l'appendice élargi, l'épaississement de la paroi de l'appendice, l'échouage de la graisse péri-appendiculaire et le rehaussement de la paroi de l'appendice.[11]
  • Une laparoscopie diagnostique peut être envisagée.
  • Il est particulièrement impératif de détecter l'appendicite tôt chez les jeunes femmes, car la perforation peut entraîner une altération de la fertilité plus tard dans la vie.

La gestion

  • Tous les cas suspects doivent être hospitalisés.
  • L'appendicectomie est le traitement de choix, pratiqué de plus en plus souvent par laparoscopie.[12, 3]
  • Une résolution spontanée d'appendicite précoce peut survenir.[11]
  • Cependant, en raison de la morbidité et de la mortalité relativement faibles associées à l'appendicectomie et des préoccupations concernant les taux de réadmission possibles, une intervention chirurgicale précoce reste le traitement de choix.[3, 13]
  • Un traitement médical comprenant des antibiotiques peut constituer une alternative à la chirurgie. Il n’existe pas encore de consensus absolu et les études se poursuivent. Pour le moment, le traitement chirurgical est la norme acceptée, mais il existe de plus en plus de preuves d'un traitement conservateur, aussi bien dans les cas simples que complexes (y compris la perforation).[13, 14, 15, 16, 17, 18]
  • En cas de doute sur le diagnostic, une période d'observation active peut être utile.
  • Des fluides intraveineux et une analgésie opiacée sont également nécessaires.
  • Les antibiotiques préopératoires sont associés à une réduction des infections du site opératoire. L'avantage des antibiotiques postopératoires supplémentaires reste incertain.[19]
  • Il existe de nombreuses preuves d'une appendicectomie laparoscopique plutôt que d'une appendicectomie ouverte. De nombreuses études suggèrent que l'approche laparoscopique conduit à une réduction du séjour à l'hôpital et à un retour plus rapide à une activité normale, aussi bien dans les appendicites simples que compliquées (y compris les cas de perforation). Le jury est encore un peu en retrait, cependant, certaines études n'étant pas concluantes quant à savoir s'il existe une véritable différence de résultat entre les deux approches chirurgicales.[20, 21, 22, 23, 24]
  • Les patientes jeunes, obèses et employées semblent particulièrement bénéficier de l'appendicectomie laparoscopique.[20]

Complications

  • Perforation: le taux moyen de perforation au moment de la présentation se situe entre 16% et 30% (significativement plus élevé chez les personnes âgées et les jeunes enfants).[3]
  • Infection des plaies: les taux d’infection des plaies varient de <5% dans le cas d’une simple appendicite à 20% dans les cas de perforation et de gangrène. Il a été démontré que les antibiotiques périopératoires diminuent le taux d’infections postopératoires des plaies.[1]
  • Appendice masse:
    • Omentum et l'intestin grêle adhèrent à l'annexe.
    • Présente habituellement avec une fièvre et une masse palpable.
    • Le traitement initial est généralement conservateur avec fluides, analgésie et antibiotiques, mais une intervention chirurgicale urgente peut être nécessaire si la masse grossit ou si l'état du patient se détériore.
    • Cette approche de gestion conservatrice est controversée. La gestion traditionnelle a été conservatrice, avec une appendicectomie par intervalles pratiquée plusieurs semaines après la résolution de la masse. Cette approche reste la plus courante dans de nombreux centres du monde. Récemment, un nombre croissant d'études ont contesté cette approche.[25, 26]
  • Annexe abcès: peut être montré par échographie ou scanner; le traitement initial est généralement un drainage percutané ou ouvert (le drainage ouvert permet également l'appendicectomie) - mais, là encore, il existe une controverse et un manque de "meilleure option" claire, certains chirurgiens préférant une gestion conservatrice initiale (fluides et antibiotiques) avec une appendicectomie après retard.[27, 28]
  • Parmi les autres complications aiguës figurent les abcès pelviens, les abcès sous-phréniques, les iléus paralytiques et la septicémie.
  • Complications à long terme: les adhérences peuvent provoquer une obstruction intestinale mais cela est rare.
  • La mortalité maternelle est très faible en appendicite aiguë pendant la grossesse mais augmente à 4% avec une perforation en fin de grossesse. La mortalité fœtale est inférieure à 1,5% mais augmente de 20 à 35% en cas de perforation.[3]

Pronostic

  • L'appendicectomie est relativement sûre, avec un taux de mortalité de 0,8 pour 1 000 chez les appendicites non perforées et un taux de mortalité après perforation de 5,1 pour 1 000.[3]
  • Le taux de mortalité est supérieur à 20% chez les patients âgés de plus de 70 ans. Des symptômes plus subtils et une évolution pathologique plus virulente signifient que la maladie peut progresser rapidement. Cela entraîne un diagnostic et une hospitalisation retardés, ainsi qu'un traitement retardé. La forte incidence de comorbidités et le large éventail de possibilités de diagnostic différentiel dans ce groupe d'âge sont également des facteurs.[29]

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Lectures complémentaires et références

  1. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK; Antibiotiques versus placebo pour la prévention des infections postopératoires après une appendicectomie. Base de données Cochrane Syst Rev.20 juillet 2005 (3): CD001439.

  2. Benjamin IS, Patel AG; Gérer l'appendicite aiguë. BMJ. 2002 sept. 7325 (7363): 505-6.

  3. Humes DJ, Simpson J; Appendicite aiguë. BMJ. 2006 Sep 9333 (7567): 530-4.

  4. Makama JG, Ahmed A, Y Ukwenya, et al; Caecum mobile et syndrome du colon ascendant chez un adulte nigérian. Ann Afr Med. 2009 avril-juin8 (2): 133-5. doi: 10,4103 / 1596-3519,56243.

  5. Consorti ET et al; Diagnostic et traitement du volvulus caecal, Postgrad Med J 200581: 772-776.

  6. McKay R, Shepherd J; L'utilisation du système de notation clinique par Alvarado dans la décision de réaliser Am J Emerg Med. 2007 juin 25 (5): 489-93.

  7. CF Chong, Adi MI, Thien A, et al; Développement du score RIPASA: un nouveau système de notation de l'appendicite pour le diagnostic de l'appendicite aiguë. Singapore Med J. 2010 mars 51 (3): 220-5.

  8. Poulin F, Rico P, Cote J, et al; Panniculite induite par l'interféron bêta imitant une appendicite aiguë. Arch Dermatol. 2009 août145 (8): 916-7.

  9. Appendicite aiguë; Tuteur chirurgical

  10. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al; Faire le diagnostic d'appendicite aiguë: faire plus de tomodensitométrie préopératoire signifie radiologie. 2010 février 254 (2): 460-8.

  11. Choi D, Park H, Lee YR, et al; Les résultats les plus utiles pour le diagnostic de l'appendicite aiguë sur la TDM hélicoïdale à contraste amélioré. Acta Radiol. 2003 Nov44 (6): 574-82.

  12. Paterson HM, Qadan M, de Luca SM et al.; Tendances changeantes en chirurgie pour une appendicite aiguë. Br J Surg. 2008 mars 95 (3): 363-8.

  13. Varadhan KK, DJ Humes, Neal KR, et al; Antibiothérapie versus appendicectomie pour appendicite aiguë: une méta-analyse. World J Surg. 2010 février34 (2): 199-209. doi: 10.1007 / s00268-009-0343-5.

  14. Hansson J, U Korner, Ludwigs K, et al; Les antibiotiques en tant que traitement de première intention de l’appendicite aiguë: preuves d’un changement de pratique clinique. World J Surg. 2012 Sep36 (9): 2028-36. doi: 10.1007 / s00268-012-1641-x.

  15. Liu K, Fogg L; Utilisation d'antibiotiques uniquement pour le traitement d'une appendicite aiguë non compliquée: revue systématique et méta-analyse. Chirurgie. 2011 Oct150 (4): 673-83. doi: 10.1016 / j.surg.2011.08.018.

  16. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, et al.; Appendicectomie versus traitement antibiotique pour une appendicite aiguë. Base de données Cochrane Rév. 2011 9 nov. (11): CD008359. doi: 10.1002 / 14651858.CD008359.pub2.

  17. Varadhan KK et al; Sécurité et efficacité des antibiotiques comparées à l'appendicectomie pour le traitement d'une appendicite aiguë non compliquée: méta-analyse d'essais contrôlés randomisés: BMJ 2012344: e2156.

  18. Turhan AN, Kapan S, Kutukcu E, et al; Comparaison des traitements opératoires et non opératoires des appendicites aiguës. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 15 septembre 2009 (5): 459-62.

  19. Le D, Rusin W, Hill B, et al; Utilisation d'antibiotiques postopératoires dans les appendicites non perforées. Suis J Surg. 2009 Dec198 (6): 748-52.

  20. Sauerland S, T Jaschinski, Neugebauer EA; Chirurgie laparoscopique versus ouverte pour suspicion d'appendicite. Base de données Cochrane, Rév. 2010 6 oct. (10): CD001546. doi: 10.1002 / 14651858.CD001546.pub3.

  21. St Peter SD, Aguayo P, JD Fraser et al.; Appendicectomie laparoscopique initiale versus prise en charge non opératoire initiale et appendicectomie par intervalles pour une appendicite perforée avec abcès: essai prospectif randomisé. J Pediatr Surg. 2010 Jan45 (1): 236-40. doi: 10.1016 / j.jpedsurg.2009.10.039.

  22. Shaikh AR, Sangrasi AK, Shaikh GA; Résultats cliniques de l'appendicectomie laparoscopique versus ouverte. JSLS. 2009 Oct-Dec13 (4): 574-80.

  23. Tiwari MM, Reynoso JF, Tsang AW, et al; Comparaison des résultats d'une appendicectomie laparoscopique et ouverte dans la prise en charge d'une appendicite simple et compliquée. Ann Surg. 2011 Dec254 (6): 927-32. doi: 10.1097 / SLA.0b013e31822aa8ea.

  24. Sleem R, Fisher S, Gestring M, et al; Appendicite perforée: une appendicectomie laparoscopique précoce est-elle appropriée? Chirurgie. 2009 oct146 (4): 731-7

  25. Garba ES, Ahmed A; Gestion de la masse appendiculaire. Ann Afr Med. 7 décembre 2008 (4): 200-4.

  26. Irfan M, Hogan AM, Gately R, et al; Gestion de la masse appendiculaire aiguë: une enquête sur la pratique chirurgicale. Ir Med J. 2012 Oct105 (9): 303-5.

  27. Leeners B, Sauer I, Schefels J, et al; Syndrome de ventre de pruneau: options thérapeutiques, y compris la mise en place in utero d'un shunt vésicoamniotique. J Clin Ultrasound. 2000 novembre-décembre

  28. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al; Une méta-analyse comparant un traitement conservateur à une appendicectomie aiguë pour une appendicite compliquée (abcès ou phlegmon). Chirurgie. 2010 juin147 (6): 818-29. doi: 10.1016 / j.surg.2009.11.013. Epub 2010 10 février.

  29. Pokharel N, Sapkota P, Kc B et al; Appendicite aiguë chez les patients âgés: un défi pour les chirurgiens. Nepal Med Coll J. 2011 Déc13 (4): 285-8.

Coude de tennis

Dépistage de la déficience cognitive