Maladie bénigne du sein
Chirurgie Générale

Maladie bénigne du sein

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Maladie bénigne du sein

  • Classification des maladies bénignes du sein
  • Gonflement physiologique et la tendresse
  • Nodularité
  • Poitrines palpables
  • Infection
  • Référence

Tout symptôme dans la poitrine provoque une anxiété naturelle et peut-être pas inappropriée. Le cancer du sein est le cancer le plus répandu chez les femmes dans les pays développés, avec environ 50 000 cas diagnostiqués chaque année au Royaume-Uni.[1]. Environ 3% des consultations de soins primaires portent sur des symptômes mammaires, mais la grande majorité d'entre eux représentent des causes bénignes, le médecin généraliste à plein temps diagnostiquant en moyenne 1 à 2 cas par an.[2].

Les directives actuelles de l'Institut national pour l'excellence en soins de santé et de soins (NICE) conseillent d'envisager le renvoi pour tous les masses mammaires inexpliquées, l'urgence étant fonction de l'âge et d'autres caractéristiques.[3]. La maladie mammaire bénigne peut présenter d'autres symptômes, tels que douleur, écoulement du mamelon, nodularité et gonflement. Il peut incomber au généraliste de distinguer lesquelles de ces maladies représentent une maladie bénigne et celles pouvant suggérer une tumeur maligne, et qui, par conséquent, nécessitent un complément d’investigation et avec quel degré d’urgence. La plupart des cliniques de traitement du cancer du sein ont pour objectif de voir les femmes présentant des symptômes du cancer du sein dans les deux semaines, qu’elles soient orientées ou non par la voie du cancer.

Reportez-vous également à l'article intitulé Examen séparé du sein et du sein pour plus d'informations sur les caractéristiques de l'historique et de l'examen qu'il est important d'établir lors de l'évaluation des symptômes du sein.

Classification des maladies bénignes du sein

Histologiquement, ils peuvent être divisés en trois groupes qui donnent une idée du risque de cancer potentiel futur.[4]:

  • Troubles non prolifératifs - pas de risque accru.
  • Troubles prolifératifs sans atypie - augmentation du risque légère à modérée.
  • Hyperplasies atypiques - augmentation substantielle du risque (risque relatif de l'ordre de 4.1-5.3).

Cliniquement, la classification par caractéristiques de présentation communes peut être plus utile:

  • Gonflement physiologique et tendresse.
  • Nodularité.
  • Douleur mammaire (généralement pas associée à une tumeur maligne)[2, 3]).
  • Poitrines palpables.
  • Écoulement du mamelon, y compris la galactorrhée.
  • Infection et inflammation du sein - généralement associées à la lactation.

La douleur mammaire et la galactorrhée sont couvertes ailleurs et ne seront plus considérées.

Gonflement physiologique et la tendresse

La puberté

L'élargissement du sein, parfois initialement unilatéral, est le premier signe évident de la puberté chez les filles. Les bourgeons mammaires peuvent être initialement unilatéraux. Le développement du sein pubertaire est connu sous le nom de thelarche.

Thélarche prématurée isolée peut se produire. Le développement des seins peut se produire chez les filles de moins de 3 ans et peut ensuite régresser spontanément. Ceci est souvent observé chez les filles de moins de 3 ans et est causé par des œstrogènes maternels dans les premiers mois. Le développement du sein est assez statique avant que la véritable puberté ne se produise finalement à l’heure normale. C'est une affection bénigne confirmée par:

  • Absence de tout autre signe de puberté.
  • Croissance normale avec un âge osseux approprié (sans poussée de croissance).
  • Augmentation minimale du tissu mammaire avec le temps (peut même diminuer).
  • Dimensions utérines appropriées pour l'âge (échographie) avec écho endométrial normal et sans saignement vaginal.

À moins que la vraie puberté ne présente certaines caractéristiques (telles que des poils pubiens prématurés), il faut simplement être rassuré.

Un certain développement des seins chez les garçons est également courant pendant la puberté, se produisant dans près de la moitié des cas. Il s'installe généralement et disparaît tout seul en un an ou deux. La gynécomastie vraie est discutée dans un article séparé.

Mastalgie cyclique[6]

Les seins sont des organes actifs qui changent tout au long du cycle menstruel et un certain degré de sensibilité et de nodularité au cours de la phase prémenstruelle est si courant qu’on peut le considérer comme normal, affectant jusqu’à deux tiers de toutes les femmes ayant leurs règles. Il se résout rapidement au début de la menstruation. Les conditions à exclure en fonction des antécédents et de l'examen sont l'infection, la grossesse et la malignité.

Grossesse

Les changements normaux aux seins pendant la grossesse et l’allaitement incluent:

  • Tendresse, inconfort ou douleur.
  • Augmenter en taille.
  • Aréolaire et changements de mamelon: assombrissement de la couleur, élargissement des mamelons, élargissement des glandes de Montgomery sur l'aréole.
  • Fuite de colostrum ou de lait.

Lorsque des problèmes surviennent pendant l'allaitement, il peut y avoir mamelons douloureux ou craquelés, muguet, engorgement, etc.

Nodularité[7]

Le changement fibrokystique est l'affection mammaire bénigne la plus courante et se manifeste le plus souvent par une douleur et une nodularité. Cela affecte généralement les femmes âgées de 20 à 50 ans et semble être hormonale en étiologie. Chacun des types histologiques énumérés ci-dessus peut être retrouvé et, en cas de changement prolifératif (avec ou sans atypie), il semble que le risque de développer un cancer du sein soit associé.[8]. Les femmes présentent des bosses dans le sein et divers degrés de douleur et de tendresse:

  • Les symptômes sont à leur maximum environ une semaine avant la menstruation et diminuent au début.
  • L’examen peut révéler une zone de nodularité ou d’épaississement peu différenciée des tissus environnants et souvent située dans le quadrant supérieur externe du sein.
  • Si les modifications sont symétriques bilatéralement, elles sont rarement pathologiques. En cas d'asymétrie, il est acceptable de revoir la patiente après l'un des deux cycles menstruels, en la voyant à mi-cycle.
  • Si les symptômes persistent, il faut alors être référé.
  • La mammographie est souvent utilisée chez les patients âgés; Cependant, pour les plus jeunes avec des seins plus denses, l'échographie est généralement préférable.
  • Le traitement consiste en une analgésie et un bon soutien-gorge bien ajusté.

Pour d'autres traitements possibles, voir l'article séparé sur la douleur au sein.

Poitrines palpables

De nombreux nodules mammaires sont bénins, en particulier chez les patients plus jeunes. La plupart des masses bénignes seront soit des kystes, soit des fibroadénomes.

De manière générale, une masse bénigne est généralement tridimensionnelle, mobile et lisse, ses limites sont régulières et sa consistance est solide ou kystique. Une masse maligne a généralement une consistance ferme, des bords irréguliers et peut être fixée à la peau sous-jacente ou aux tissus mous. Il peut aussi y avoir des changements cutanés ou une rétraction du mamelon. Cependant, les directives actuelles reconnaissent qu’il n’est pas toujours possible d’établir un diagnostic précis sur la base d’un examen uniquement. Par conséquent, tous les masses inexpliquées doivent être adressées à une clinique spécialisée dans la chirurgie mammaire pour évaluation.[3]. L'urgence avec laquelle cela devrait se produire est définie dans les directives de NICE et est abordée dans la dernière section ici.

Kystes du sein[7]

Les kystes sont plus fréquents entre 35 et 50 ans. Ils sont palpables sous forme de mottes discrètes et peuvent être récurrents. Un examen clinique ne permet pas de les distinguer de manière fiable des tumeurs solides. Ils n'ont souvent pas besoin d'aspiration, car ils peuvent s'installer spontanément; cependant, les directives conseillent à toutes les patientes de se faire examiner par une clinique du sein[3].

Fibroadénomes[7, 10]

Ce sont des tumeurs bénignes communes chez les jeunes femmes, avec une incidence maximale entre 20 et 24 ans. Ils sont le type le plus commun de lésion du sein. Les fibroadénomes apparaissent dans les lobules du sein et sont composés de tissu fibreux et épithélial. Ils se présentent sous forme de masses palpables fermes, non tendres et très mobiles. Les hormones semblent être impliquées dans l'étiologie, et l'hormonothérapie substitutive (THS) augmente l'incidence.

Comme pour tous les nodules inexpliqués, il convient de consulter un spécialiste des soins du sein. Les femmes sont évaluées par la triple évaluation de l'examen, l'imagerie (le choix de première intention est l'échographie avant 40 ans, la mammographie après) et la biopsie à l'aiguille (pas nécessairement obligatoire avant 25 ans). Ils sont souvent traités par excision chirurgicale, mais cela peut ne pas être nécessaire s'ils sont petits et si le diagnostic est confirmé. La plupart cessent de croître à environ 2 ou 3 cm. Les fibroadénomes complexes et multiples sont associés à une augmentation du risque de cancer du sein.

Les fibroadénomes juvéniles peuvent survenir chez les adolescentes.

Tumeur phyllodes

Il s'agit d'une tumeur rare qui a tendance à survenir chez les femmes âgées de 40 à 50 ans. Il peut être difficile de distinguer d'un fibroadénome. Il peut être bénin, limite ou malin. Une tumeur bénigne peut réapparaître après l'excision et devenir maligne.

Le traitement consiste en une excision large, incluant certains tissus mammaires normaux. Un suivi est nécessaire, bien que la pratique varie en ce qui concerne cette procédure et qu’il n’existe pas de directives nationales.[11].

Papillome intra-canalaire

Il s’agit d’une lésion bénigne, verruqueuse, habituellement située juste derrière l’aréole.

  • Vous remarquerez peut-être une petite masse ou un écoulement collant, éventuellement taché de sang.
  • Les femmes âgées de 40 ans sont plus susceptibles de n'en avoir qu'un, mais les femmes plus jeunes peuvent avoir plusieurs lésions.
  • La triple évaluation est requise dans une clinique spécialisée dans la chirurgie du sein, avec examen, imagerie et biopsie.

Hyperplasie atypique

Il s'agit d'une hyperplasie bénigne pouvant survenir dans les canaux ou les lobes.

  • Un carcinome lobulaire in situ peut se développer.
  • En cas d'hyperplasie atypique, le risque de cancer du sein sur environ 25 ans est d'environ 29%.[10].
  • Le risque augmente lorsqu'il existe des antécédents familiaux positifs de cancer du sein.
  • Un suivi est nécessaire lorsqu'une hyperplasie atypique a été détectée.

Adénose sclérosante

Ceci est une maladie bénigne de la sclérose au sein des lobules.

  • Cela peut provoquer une grosseur, une douleur ou être trouvé lors d'une évaluation de routine.
  • Il peut être très difficile de distinguer de la malignité et une biopsie est souvent recommandée.
  • Une fois diagnostiqué, il n’a pas besoin de suivi, car il n’a pas de potentiel malin.

Nécrose graisseuse

La nécrose adipeuse est plus susceptible de se produire chez les femmes plus grosses et plus grasses que chez les femmes en surpoids ou obèses, mais peut se produire chez toutes les femmes et même occasionnellement chez les hommes.

  • Cela fait généralement suite à un traumatisme.
  • La bosse est généralement indolore et la peau qui l’entoure peut sembler rouge, meurtrie ou capitonnée.
  • La biopsie peut être nécessaire; cependant, si le diagnostic est confirmé, aucune autre prise en charge n'est indiquée.

Ectasie des conduits et mastite périductale

Voir l'article séparé sur l'ctasie des conduits mammaires et la mammite périductale.

Infection

L'infection (mammite) peut être associée à l'allaitement ou, plus rarement, se produire à d'autres moments.

Avec lactation

Voir l'article séparé sur la mammite puerpérale. Les canaux mammaires sont obstrués par du lait gorgé et des bactéries pénètrent dans les fissures du mamelon.

  • Il peut y avoir un engorgement du sein et une adénopathie axillaire.
  • Des compresses chaudes et une analgésie telle que l'ibuprofène ou le paracétamol peuvent procurer un certain soulagement.
  • Encouragez la femme à continuer d'allaiter.
  • Un antibiotique résistant à la pénicillinase, tel que la flucloxacilline, est nécessaire lorsque les mesures de première intention n’ont pas abouti.
  • Un abcès peut se développer dans la partie périphérique du tissu mammaire.
  • Un abcès localisé nécessitera une incision et un drainage, suivis d'antibiotiques.
  • Les écouvillons doivent être envoyés pour la culture.

Sans lactation

Les abcès périphériques spontanés chez les femmes non allaitantes sont souvent associés au diabète et à un déficit immunitaire. Le tabagisme et les anneaux de mamelon peuvent prédisposer les femmes à la mammite non lactationnelle.

  • La mammite non lactationnelle entraîne des abcès périaréolaires, généralement dus à une obstruction par des débris cellulaires et un matériau chargé de lipides. Les bactéries pénètrent dans la peau et provoquent une inflammation périductale et la formation d'abcès.
  • Il existe une évolution chronique récurrente: mastalgie non cyclique, écoulement ou rétraction du mamelon, abcès péri-aréolaire, masse sous-aréolaire ou cellulite de la peau sus-jacente.

NB: le cancer inflammatoire du sein provoque des douleurs, des rougeurs et une induration de la peau, affectant généralement la partie dépendante du sein. Les symptômes évoluent très rapidement et, dans un délai d'un mois, le sein peut avoir l'aspect de la peau d'orange.

Toute personne chez qui une mammite présumée ne se résout pas complètement et qui présente une modification mammaire résiduelle doit être référée pour exclure un cancer du sein inflammatoire ou autre.

Référence[3]

Référer les personnes via la voie présumée de la voie du cancer (à voir dans les deux semaines) à une clinique spécialisée dans la chirurgie du sein si elles sont:

  • Âgé de ≥ 30 ans et a une grosseur au sein inexpliquée avec ou sans douleur; ou
  • Âgé de 50 ans ou plus avec l'un des symptômes suivants dans un seul mamelon:
    • Décharge
    • Rétraction
    • Autres changements préoccupants

Envisagez une recommandation via la voie présumée du cancer (à viser dans un délai de deux semaines) vers une clinique spécialisée du sein chez les personnes qui:

  • Avoir des changements cutanés qui suggèrent un cancer du sein; ou
  • Sont âgés de 30 ans ou plus avec une grosseur inexpliquée dans l'aisselle.

Envisager une référence non urgente chez les personnes âgées de moins de 30 ans avec une masse mammaire inexpliquée avec ou sans douleur.

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Lectures complémentaires et références

  1. Cancer du sein - Reconnaissance et référence; NICE CKS novembre 2015 (accès pour le Royaume-Uni uniquement)

  2. Walker S, C Hyde, Hamilton W; Risque de cancer du sein chez les femmes symptomatiques en première ligne: une étude cas-témoins utilisant des enregistrements électroniques. Br J Gen Pract. 2014 déc64 (629): e788-93. doi: 10.3399 / bjgp14X682873.

  3. Cancer suspecté: reconnaissance et référence; Directives cliniques NICE (2015 - dernière mise à jour en juillet 2017)

  4. Pearlman MD, Griffin JL; Maladie bénigne du sein. Obstet Gynecol. 2010 Sep116 (3): 747-58. doi: 10.1097 / AOG.0b013e3181ee9fc7.

  5. Douleur mammaire - cyclique; NICE CKS, septembre 2012 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  6. Guray M, Sahin AA; Maladies bénignes du sein: classification, diagnostic et prise en charge. Oncologiste. 2006 mai 11 (5): 435-49.

  7. Dyrstad SW, Yan Y, Fowler AM, et al; Risque de cancer du sein associé à une maladie bénigne du sein: revue systématique et méta-analyse. Cancer du sein Res Treat. 2015 février 149 (3): 569-75. doi: 10.1007 / s10549-014-3254-6. Epub 2015 31 janvier.

  8. Santen RJ; Maladie bénigne du sein chez la femme, Source Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. 2000-2014, 22 février.

  9. Amer A, P Ainley, Thompson R, et al; Pratique postopératoire de suivi d'une tumeur à phyllodes au Royaume-Uni: résultats d'une enquête nationale. Chirurgien. 27 juin 2016 pi: S1479-666X (16) 30022-1. doi: 10.1016 / j.surge.2016.05.003.

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