Greffe de pontage d'artère coronaire
Chirurgie Générale

Greffe de pontage d'artère coronaire

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Greffe de pontage d'artère coronaire

  • Avantages du traitement
  • Choix de la procédure de revascularisation
  • Épidémiologie
  • Technique chirurgicale
  • Les résultats
  • Complications
  • Suivre

Synonymes: greffage de pontage, triple pontage, pontage quadruple

C'est l'une des deux techniques de revascularisation coronaire actuellement utilisées dans le traitement de la maladie coronarienne, l'autre étant l'intervention coronaire percutanée (ICP). Le patient aura déjà eu un diagnostic clinique de maladie coronarienne (CHD), confirmé par une angiographie coronaire pour délimiter l'obstruction. Si l'ICP est réalisable, elle peut être réalisée au moment de l'angiographie coronarienne (ICP ad hoc). Le pontage coronarien (pontage coronarien) peut être pratiqué comme procédure principale, après échec du PCI ou comme procédure répétée.

Avantages du traitement

Le but principal de la revascularisation est de soulager les symptômes de l’angor stable, et les deux types de PAC et de PCI sont efficaces.

Trois grands essais contrôlés randomisés (ECR) ont à l'origine comparé le PAC avec un traitement médical. Elles sont:

  • Étude sur la chirurgie de l'artère coronaire (CASS).
  • Étude coopérative de la Veterans Administration (VA).
  • L'étude européenne sur la chirurgie coronaire (ECSS).

Une méta-analyse de ces trois études de 1994 a montré que, chez les patients à risque élevé et moyen, le pontage coronarien présentait des avantages certains en termes de survie, mais pas chez les patients à faible risque.[1].

Par la suite, le développement de la PCI a conduit son utilisation chez les personnes souffrant de maladies de plus en plus complexes, telles que les maladies coronariennes multiples et gauche. Cela a conduit à un débat sur la technique optimale de revascularisation. Dans la SYNTAXE (SYNergie entre PCI avec IMPÔTnous et la chirurgie cardiaque), les PAC ont été comparés aux PCI, confirmant que les PAC étaient supérieurs aux PCI chez les patients atteints de coronaropathie stable et complexe avec une réduction des effets indésirables majeurs avec le PAC[2]. Les patients de cette étude avaient quitté la maladie coronarienne principale, la maladie des trois vaisseaux ou les deux. Les chercheurs ont augmenté le score SYNTAX (une combinaison de caractéristiques cliniques et anatomiques) afin d'inclure des variables pronostiques supplémentaires, notamment le sexe, l'âge et les comorbidités, afin de déterminer les patients auxquels un pontage corallien devrait être proposé. L’utilisation du score SYNTAX II amélioré a permis de choisir les patients les plus susceptibles de bénéficier du PAC[3]. D'autres modèles de stratification du risque ont été mis au point, notamment le Système européen d'évaluation des risques liés aux soins cardiaques (EuroSCORE); cependant, aucun modèle spécifique n'est recommandé[4].

Choix de la procédure de revascularisation

  • Le choix du PAC ou du PCI dépend de la répartition de la maladie coronarienne, des comorbidités et des préférences du patient.
  • Tout patient présentant un vaisseau principal gauche ou une maladie complexe à trois vaisseaux ou présentant d’autres facteurs cliniques pertinents doit faire l’objet d’une réunion de l’équipe multidisciplinaire («Heart Team»), afin d’examiner les risques et les avantages des techniques de revascularisation dans leur cas individuel, suivie de une explication et une discussion avec le patient[5].
  • Un examen systématique du CABG versus PCI a conclu que[6]:
    • Les patients présentant une maladie principale gauche importante, une maladie multivasculaire ou un dysfonctionnement du ventricule gauche (VG), si la gravité est jugée plus complexe (SYNTAX> 22), bénéficient d'un pontage coronarien, du fait d'une diminution des événements cardiaques lors de la chirurgie.
    • Les patients présentant une maladie moins complexe (SYNTAX <22) et / ou le patient présentent un bénéfice chirurgical présentant un risque chirurgical plus élevé avec PCI.
    • Les patients diabétiques, quelle que soit la gravité de leur anatomie coronaire, bénéficient du PAC, en raison de l’amélioration de leur survie à long terme et de la réduction du nombre d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs majeurs.
    • L'incidence de la revascularisation après PCI est plus élevée qu'après le PAC.
    • L'incidence des accidents vasculaires cérébraux est plus élevée après un pontage coronarien qu'après un PCI.
  • Une méta-analyse d'études comparant des patients coronariens multi-vaisseaux ayant subi un PAC ou un PCI (6 055 participants) a mis en évidence un bénéfice non équivoque du PAC en cas de mortalité à long terme et d'infarctus du myocarde, que les participants soient atteints de diabète[7].
  • Il est recommandé de ne pas laisser s'écouler plus de deux semaines entre le cathétérisme de diagnostic et la revascularisation (PAC ou PCI) chez les patients présentant des symptômes sévères ou une anatomie à haut risque. Chez tous les autres patients atteints de coronaropathie stable mais chez lesquels les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par un traitement médical, il est souhaitable de procéder à une revascularisation dans les six semaines.[4].
  • Il convient de noter que la majorité des études contrôlées randomisées sur la revascularisation incluaient principalement des patients de sexe masculin relativement jeunes.

Épidémiologie[8]

En Grande-Bretagne et en Irlande, il y a eu 17 630 opérations de pontage aortiques isolées en 2013, contre 23 126 en 2004.

Au niveau international, il existe une variation géographique considérable en termes de nombre de procédures de revascularisation et de proportion de chirurgies. En Angleterre, il existe une différence de 13 fois dans le rapport entre le PCI électif et le PAC, ce qui n’est pas expliqué par le volume global de la procédure ou par la privation.[9].

Technique chirurgicale[4]

  • L'opération est généralement réalisée à travers une incision mi-sternale.
  • Les veines peuvent être prélevées de la veine saphène dans les jambes, mais des artères sont également utilisées et donnent de meilleurs résultats à long terme, en particulier l’artère mammaire interne.
  • Les artères les plus couramment utilisées sont les artères thoraciques internes (mammaires internes), mais les voies gastro-épiploïques évitent également le recours à une anastamose proximale, bien qu’elles soient actuellement rarement utilisées.
  • Prélèvement veineux endoscopique[10]et le prélèvement d’artère radiale sont une alternative au prélèvement à ciel ouvert et sont de plus en plus utilisés, bien qu’il n’existe aucune preuve irréfutable de perméabilité bénéfique à long terme.
  • La greffe d'artère mammaire interne bilatérale est associée à une amélioration de la survie à long terme et à des événements non fatals. Il existe une légère augmentation du risque de déhiscence sternale et de médiastinite, en particulier chez les personnes obèses et diabétiques, lorsque l'artère radiale est recommandée en tant que deuxième greffe artérielle.
  • Plus de 75% des patients ont au moins trois greffes et au moins une est une artère.
  • Il est possible d'utiliser une incision plus petite dans une technique appelée pontage de l'artère coronaire directe à invasion minimale (MIDCAB) avec une approche plus latérale:
    • Dans la chirurgie à accès minimal, une petite incision est faite directement sur l'artère pour être évitée.
    • MIDCAB doit être envisagé chez les patients présentant une maladie artérielle gauche isolée.
    • Les procédures mini-invasives sont toujours en cours d’évaluation et ne sont pas encore disponibles régulièrement[11].
  • Il est possible d'opérer sans cardioplégie (pontage à l'aide d'une pompe), en raison du fait qu'une grande partie de la morbidité liée au pontage est due à la circulation extracorporelle, notamment au risque d'accident vasculaire cérébral.[12]:
    • Les grands ECR n'ont montré aucune différence dans les résultats cliniques à 30 jours ou à un an entre les PAC en pompe et hors pompe.[13].
    • Les résultats peuvent dépendre de l'expertise de l'équipe chirurgicale.
    • Il peut y avoir un sous-groupe de patients atteints d'insuffisance rénale chronique au stade terminal qui pourraient bénéficier d'un pontage coronarien hors pompe; ils semblent bénéficier d'une réduction de la mortalité à l'hôpital et d'un moins grand nombre de nouveaux remplacements rénaux avec le PAC hors pompe par rapport au PAC sous pompe.
    • Le pontage à la pompe reste la procédure chirurgicale standard.
  • La plupart des chirurgiens préfèrent la cardioplégie avec pontage cardiopulmonaire.

Les résultats

  • Les PAC améliorent de manière significative les symptômes d'angine de poitrine, la qualité de vie et la capacité d'exercice. il réduit le besoin d'un traitement anti-angineux par rapport au traitement médical[14].
  • Les taux de survie cumulés sur 10 ans sont de l’ordre de 77%, passant à 15% à 30 ans. Dans le même centre, 94% des patients ont eu besoin d'une intervention répétée[15].
  • À 10 ans, le bénéfice du PAC sur le traitement médical est perdu chez ceux qui n'avaient que des greffes de veine saphène mais qui subsiste après les greffes artérielles.
  • La survie est améliorée, le bénéfice relatif le plus important étant accordé aux patients ayant une sténose de la tige principale gauche (SMT) supérieure à 50%. Les patients atteints d'angine de poitrine et de maladie des trois vaisseaux ou de deux vaisseaux, y compris la sténose proximale de la DAL, survivent également plus longtemps, mais ceux atteints d'une maladie des deux vaisseaux excluant la sténose proximale de la DAL ou ceux atteints d'une maladie à un vaisseau ne bénéficient d'aucun avantage en termes de survie.
  • Les patients présentant une fonction VG anormale ou des tests d'exercice fortement positifs tirent un bénéfice en survie absolue plus important de la chirurgie de pontage coronarien que d'un traitement médical.
  • Les femmes qui subissent à la fois un PAC et un PCI ont des complications et une mortalité précoce supérieures à celles des hommes, indépendamment de la comorbidité et de l'âge[16]. Cependant, malgré cela, la survie à long terme ne diffère pas entre les sexes[17].

En résumé
La plupart des avantages sont obtenus chez les personnes avec:

  • Sténose significative du LMS de 50% ou plus.
  • Maladie des trois vaisseaux.
  • Maladie à deux vaisseaux incluant une sténose proximale importante de la DAL.
  • Diabète sucré.
  • Fonction VG altérée ou test d’exercice fortement positif.

Le taux de mortalité opératoire est d'environ 1-2% mais varie selon le type de cas.

La mortalité opératoire et l’issue sont plus susceptibles d’être défavorables dans les cas suivants:

  • L'âge croissant.
  • Fumeur.
  • Sexe féminin (la raison en est discutée mais est probablement multifactorielle).
  • Diabète.
  • Surpoids ou obésité[18].
  • Être court.
  • Comorbidités.
  • Maladie du SMT, dysfonctionnement du VG et maladie à plusieurs vaisseaux[19].
  • Si l'opération constituait une urgence pour un angor instable ou peu de temps après un infarctus du myocarde.

Complications[4]

  • L'infarctus du myocarde se produit dans 1 à 2% des cas, probablement avec davantage de cas de lésions myocardiques diffuses.
  • Lésion rénale aiguë.
  • États à faible rendement nécessitant des mesures de soutien.
  • Les arythmies ventriculaires ressemblent à de larges tachycardies complexes.
  • Les accidents vasculaires cérébraux se produisent dans 1-2%. Une réduction de la manipulation de l'aorte peut réduire l'embolie cérébrale: chez les patients présentant une athérosclérose importante de l'aorte ascendante, des techniques de PAC et / ou de non-toucher à la pompe sont recommandées:
    • Une échographie Doppler préopératoire est recommandée chez les patients ayant des antécédents d'AVC / d'attaque ischémique transitoire.
    • Chez certains patients, une revascularisation de l'artère carotide en même temps qu'un pontage coronarien peut être réalisée.
  • Les dommages aux autres organes sont rares en chirurgie non urgente, mais le risque augmente avec le temps de pontage et l'âge.
  • Traitement antiplaquettaire[20]:
    • L'aspirine à faible dose doit être maintenue sauf chez les patients à risque très élevé de saignements périopératoires ou chez ceux qui refusent la transfusion, chez lesquels elle doit être arrêtée trois jours avant le PAC.
    • Le clopidogrel doit être arrêté cinq jours ou plus avant le PAC pour éviter les complications hémorragiques susceptibles d’augmenter la mortalité périopératoire. La seule exception est s'il y a une ischémie non contrôlée. L'arrêt du traitement ne semble pas augmenter le risque cardiaque.
    • Prasugrel doit être arrêté sept jours avant le PAC.
    • Ticagrelor doit être arrêté cinq jours avant le PAC.
    • Des thérapies de pontage, utilisant des antiplaquettaires à action rapide ou un antagoniste des antiplaquettaires, sont à l’étude.
  • Le déclin cognitif après pontage a été rapporté dans diverses études. On pense que la plupart des changements cognitifs sont légers et qu'ils s'inversent dans les premiers mois suivant la chirurgie. Cela a été confirmé dans une étude portant sur 696 patients chez lesquels des déficits neurocognitifs avaient été identifiés à la sortie et trois mois après l'opération, mais n'étaient associés à aucune différence clinique significative dans la qualité de vie ou les résultats pour les patients.[21].

Suivre

Il faut prêter attention à la prévention secondaire de la coronaropathie et à la réadaptation cardiaque Arrêter de fumer est essentiel, le cas échéant. L'utilisation d'aspirine à long terme est essentielle, de même que l'utilisation d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) (ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine-II (AIIRA)) et de bêta-bloquants. Les statines doivent être utilisées pour atteindre les taux de cholestérol cibles[22]. Le contrôle de la pression artérielle et de tout diabète doit être optimisé. Encouragez l'exercice et une alimentation saine.

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Lectures complémentaires et références

  1. Yusuf S, D Zucker, P Peduzzi, et al; Effet de la chirurgie de pontage coronarien sur la survie: aperçu des résultats sur 10 ans d’essais randomisés menés par la collaboration entre essais cliniques de chirurgie du pontage de l’artère coronaire et pontage. Lancette. 1994 août 27344 (8922): 563-70.

  2. Mohr FW, MC Morice, AP Kappetein, et al; Pontage coronarien avec greffe versus intervention coronaire percutanée chez les patients atteints de maladie à trois vaisseaux et de maladie coronarienne principale gauche: suivi à 5 ans de l'essai clinique randomisé SYNTAX. Lancette. 2013 23 février 1991 (9867): 629-38. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60141-5.

  3. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al; Caractéristiques anatomiques et cliniques permettant d'orienter la prise de décision entre le pontage coronarien et l'intervention coronaire percutanée chez chaque patient: développement et validation du score SYNTAX II. Lancette. 2013 23 février 1991 (9867): 639-50. doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60108-7.

  4. Windecker S, P Kolh, Alfonso F, et al; Directives ESC / EACTS de 2014 sur la revascularisation du myocarde: le groupe de travail sur la revascularisation du myocarde de la Société européenne de cardiologie (ESC) et l'Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS), mis au point avec la contribution spéciale de l'Association européenne des interventions cardio-vasculaires percutanées ( EAPCI). Eur Heart J. 2014 Oct 135 (37): 2541-619. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu278. Epub 2014 29 août.

  5. Prise en charge de l'angine de poitrine stable; Directive clinique NICE (juillet 2011)

  6. Deb S, Wijeysundera HC, Ko DT, et al; Pontage coronarien pontage vs interventions percutanées dans la revascularisation coronaire: une revue systématique. JAMA. 2013 nov. 20310 (19): 2086-95. doi: 10.1001 / jama.2013.281718.

  7. Sipahi I, Akay MH, Dagdelen S, et al; Pontage aortocoronarien greffé vs intervention coronarienne percutanée et mortalité et morbidité à long terme dans une maladie multivasculaire: méta-analyse d'essais cliniques randomisés portant sur l'ère de la greffe artérielle et du stenting. JAMA Intern Med. 2014 février 1174 (2): 223-30. doi: 10.1001 / jamainternmed.2013.12844.

  8. Blue Book Online (Audit national de chirurgie cardiaque adulte au Royaume-Uni); Société de chirurgie cardiothoracique en Grande-Bretagne et en Irlande

  9. Baig SS, DG Altman, DP Taggart; Principales variations géographiques dans la revascularisation coronaire élective par stents ou chirurgie en Angleterre. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 May47 (5): 855-9. doi: 10.1093 / ejcts / ezu276. Epub 2014 17 juillet.

  10. Récolte endoscopique de veine saphène pour pontage aorto-coronarien; Guide de procédure interventionnelle NICE, juin 2014

  11. Chef SJ, J Borgermann, Osnabrugge RL, et al; Pontage aorto-coronarien: Partie 2 - Optimiser les résultats et les perspectives d’avenir. Eur Heart J. 2013 Oct34 (37): 2873-86. doi: 10.1093 / eurheartj / eht284.

  12. Pontage aortocoronarien hors pompe; Guide de procédure interventionnelle NICE, janvier 2011

  13. Moller CH, Penninga L, Wetterslev J, et al; Pontage aortocoronarien hors pompe contre greffe d'une cardiopathie ischémique. Base de données Cochrane Syst Rev. 2012 14 mars (3): CD007224. doi: 10.1002 / 14651858.CD007224.pub2.

  14. Lindquist R, G Dupuis, ML Terrin, et al; Comparaison des résultats de qualité de vie liés à la santé des hommes et des femmes après un pontage coronarien sur une période d'un an: résultats de l'étude biocomportementale POST CABG. Am Heart J. 2003 Dec146 (6): 1038-44.

  15. van Domburg RT, AP Kappetein, Bogers AJ; Résultats cliniques après pontage coronarien: étude de suivi après 30 ans. Eur Heart J. 2009 30 février (4): 453-8. doi: 10.1093 / eurheartj / ehn530. Epub 2008 9 décembre.

  16. Kim C., Redberg RF, Pavlic T, et al; Une revue systématique des différences de mortalité entre les sexes après un pontage coronarien et des interventions coronaires percutanées. Clin Cardiol. 30 octobre 2007 (10): 491-5.

  17. Mikhail GW; Revascularisation coronaire chez la femme. Cœur. 2006 Mai92 Suppl. 3: iii19-23.

  18. Terada T, Johnson JA, Norris C et al.; L'obésité sévère est associée à un risque accru de complications précoces et à une durée de séjour prolongée à la suite d'une chirurgie de pontage aorto-coronarien. J Am Heart Assoc. 15 juin 2016 (6). pii: e003282. doi: 10.1161 / JAHA.116.003282.

  19. Penicka M, Bartunek J, Lang O, et al; Une dyssynchronie ventriculaire gauche sévère est associée à un mauvais pronostic chez les patients présentant une insuffisance cardiaque systolique modérée subissant un pontage coronarien. J Am Coll Cardiol. 2007 oct 250 (14): 1315-23. Epub 2007 17 septembre.

  20. Sousa-Uva M, Storey R, Huber K, et al.; Exposé de position d'expert sur la gestion du traitement antiplaquettaire chez les patients subissant un pontage coronarien. Eur Heart J. 2014 juin 1435 (23): 1510-154. doi: 10.1093 / eurheartj / ehu158. Epub 2014 18 avril.

  21. Toeg HD, Nathan H, Rubens F, et al; Impact clinique des déficits neurocognitifs après une chirurgie cardiaque. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 juin145 (6): 1545-9. doi: 10.1016 / j.jtcvs.2013.02.061. Epub 2013 25 mars.

  22. Modification lipidique - évaluation du risque cardiovasculaire et modification des lipides sanguins en vue de la prévention des maladies cardiovasculaires primaires et secondaires; Directive clinique NICE (juillet 2014)

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