Anévrismes et dissection des artères
Chirurgie Générale

Anévrismes et dissection des artères

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Anévrismes et dissection des artères

  • Étiologie
  • Sites d'anévrismes
  • Dissections
  • La gestion
  • La prévention

Voir également les articles distincts sur les anévrismes de l'aorte abdominale, les anévrismes de l'aorte thoracique, les anévrismes de l'aorte rompus et la dissection aortique.

Un anévrisme artériel est une dilatation anormale localisée d'une artère due à une faiblesse de la paroi artérielle. La paroi de l'artère s'affaiblit et se gonfle. Les anévrismes artériels peuvent être classés en tant qu’anévrismes vrais ou faux:

Vrais anévrismes

  • Les véritables anévrismes artériels concernent les trois couches de la paroi artérielle (intima, média et adventice).
  • La paroi de l'artère peut se gonfler symétriquement pour former un anévrisme «fusiforme» ou il peut y avoir une «éruption» locale pour former un anévrisme «sacculaire».
  • Les sites communs sont: aorte abdominale, artère iliaque, artère poplitée, artère fémorale.

Faux anévrismes

  • Représente une collection de sang maintenue autour du vaisseau par une paroi de tissu conjonctif. L'anévrisme ne concerne pas la paroi du vaisseau.
  • Peut survenir à la suite d'un traumatisme ou d'une fuite de sang lente, confinée par les tissus environnants. De faux anévrismes peuvent survenir après une angiographie, une angioplastie ou au niveau de la jonction entre une greffe et l'artère.
  • Il en résulte une cavité remplie de sang en expansion lente, qui finira par se rompre ou entraîner une thrombose.
  • Habituellement présent sous forme de masse pulsatile.

Étiologie

  • Athérosclérose
  • Vascularite (par exemple, maladie de Kawasaki).
  • Syphilis.
  • Infectif (peut être dû à des champignons ou à des bactéries envahissant la paroi du vaisseau et peut être dû à une propagation éloignée d'une endocardite infectieuse ou à une propagation localisée à partir de structures adjacentes).
  • Traumatisme pénétrant ou contondant.
  • Congénital (par exemple, anévrisme de baies).
  • La consommation de cocaïne a été associée à des anévrismes cérébraux, aortiques, viscéraux et périphériques.

Facteurs de risque

  • Anévrisme aortique:
    • Athérosclérose
  • Anévrismes cérébraux:
    • Vaisseaux anormaux.
    • Coarctation de l'aorte.
    • Maladie rénale polykystique.
    • Dysplasie fibromusculaire.
    • Troubles du tissu conjonctif.
    • Malformations vasculaires et fistules.

Sites d'anévrismes

Anévrismes cérébraux

Voir également l'article séparé sur l'hémorragie sous-arachnoïdienne.

  • Les anévrismes intracrâniens non rompus surviennent chez environ 3% de la population adulte et sont de plus en plus détectés en raison d'une imagerie crânienne plus fréquente.[1]
  • Les plus fréquents sont les anévrismes sacculaires, décrits comme étant des gonflements en forme de baies se produisant au niveau de la bifurcation des artères. La plupart des anévrismes se produisent séparément, les sites les plus fréquents étant le cercle de Willis et la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne. Les anévrismes cérébraux peuvent être classés comme:
    • Sacculaire congénital: dilatations artérielles inférieures à 2,5 mm qui apparaissent dans la bifurcation des artères du cercle de Willis.
    • Fusiforme artérioscléreux: provoqué par une artériosclérose grave et une hypertension artérielle. Les vaisseaux du cercle de Willis sont principalement touchés. Ils sont plus fréquents sur le territoire de l'artère basilaire et cérébrale moyenne.
    • Mycotique: peu commun; causée par une dégénérescence septique de la couche élastique et musculaire des artères cérébrales.
    • Anévrismes géants: origine multifactorielle de diamètre supérieur à 2,5 mm. Ils sont plus fréquents dans le système vertébrobasilaire.
  • Habituellement présente avec une hémorragie méningée à l'âge de 40-60 ans (les enfants représentent moins de 2% des cas).

Anévrismes de l'aorte abdominale

  • Celles-ci peuvent être découvertes par hasard comme une pulsation perceptible de l'aorte.
  • Dans environ 25% des cas, il existe une maladie occlusive artérielle co-existante dans les artères rénales ou des membres inférieurs.

Voir l'article séparé sur les anévrismes de l'aorte abdominale.

Anévrismes aortiques thoraciques (<10% des anévrismes aortiques)

Voir l'article séparé sur les anévrismes de l'aorte thoracique.

Anévrismes périphériques et viscéraux

Les anévrismes artériels périphériques sont rares. Le choix de l'approche opératoire est déterminé pour chaque patient. Certains anévrismes (par exemple, fémoraux, sous-claviers et carotidiens) résistent mieux avec une première approche chirurgicale ouverte. Les anévrismes rénaux, spléniques et certains artères viscérales s’en sortent mieux avec une première approche endovasculaire.[2]

Anévrismes poplités

  • Ceux-ci représentent environ 70% de tous les anévrismes périphériques.[3]
  • Ils sont associés aux anévrismes aortiques et sont souvent bilatéraux.
  • Ils provoquent des symptômes de thrombose, d’embolisation ou de compression des structures adjacentes, provoquant une thrombose veineuse ou une neuropathie.

Anévrismes fémoraux

  • Ce sont le deuxième anévrisme périphérique le plus fréquent.
  • Les pseudoanévrismes fémoraux peuvent compliquer jusqu'à 8% des interventions vasculaires interventionnelles.[4]
  • Les patients présentent des symptômes de pression locaux, une thrombose ou une embolisation distale.
  • Une masse pulsatile peut être ressentie dans l'aine.

Anévrismes de l'artère viscérale[5, 6]

  • La prévalence des anévrismes des artères viscérales serait de 0,1 à 2%, mais le nombre d'anévrismes des artères viscérales non détectés pourrait être beaucoup plus élevé.
  • Les anévrismes des artères hépatiques sont les anévrismes les plus courants des artères viscérales. Ils sont souvent causés par une dégénérescence médiale de l'artère hépatique, mais aussi par un traumatisme.
  • Les anévrismes de l’artère splénique sont moins fréquents, mais ils sont quatre fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.
  • Les anévrismes de l'artère rénale sont rares et généralement asymptomatiques. Les caractéristiques cliniques associées peuvent inclure des douleurs, une hématurie, une hypertension réfractaire, une thromboembolie, une dissection et une rupture.[7]

Dissections

Une déchirure de l'intima de la tunique provoque une scission du sang dans la tunique. Cela produit une fausse lumière qui peut progresser dans une direction antérograde ou rétrograde. La rupture peut se produire dans la lumière ou à l'extérieur. Les deux types de dissection les plus courants sont la dissection aortique et la dissection carotidienne. Voir l'article séparé sur la dissection aortique.

Dissection carotidienne[8]

  • La majorité (75%) survient de manière extracrânienne dans l'artère carotide interne et, avec la dissection de l'artère vertébrale, constitue une cause importante d'accident vasculaire cérébral chez les patients plus jeunes.
  • L'artère vertébrale extracrânienne est le deuxième site le plus fréquent, représentant 15% des cas.
  • La dissection carotidienne est associée aux migraines, à l’hypertension, à la grossesse et aux contraceptifs oraux.
  • La dissection carotidienne peut présenter des céphalées, des douleurs cervicales et faciales ipsilatérales à la dissection, qui précèdent le développement d'un accident vasculaire cérébral. Des épisodes de cécité transitoire, syncope, gonflement du cou et acouphènes pulsés peuvent également se produire.
  • L'examen peut révéler des déficits neurologiques, le syndrome de Horner (dans la moitié des cas), une hémiparésie, un souffle carotidien.
  • Les investigations comprennent l'échographie duplex, la tomodensitométrie cérébrale et / ou l'IRM, avec et sans angiographie.[9]Ce dernier a une spécificité et une sensibilité élevées et est donc préférable au scanner.
  • La gestion vise à prévenir l'infarctus et est globalement similaire au traitement d'une AVC aiguë. Ainsi, une présentation dans les trois heures peut répondre aux besoins en thrombolyse et, en dehors de cette fenêtre, un traitement antithrombotique ou anticoagulant est indiqué.
  • On ne sait toujours pas si le traitement avec des agents antiplaquettaires ou l'anticoagulation est supérieur et les décisions sont basées sur le calcul du rapport bénéfice / risque pour chaque patient.
  • L'ischémie en cours peut nécessiter une intervention chirurgicale et / ou un endoprothèse endovasculaire. Le stenting endovasculaire s'est avéré sûr et efficace chez certains patients.[10]

La gestion

Voir les articles pertinents pour plus de détails.

La prévention

Voir les articles distincts sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires et l'évaluation du risque cardiovasculaire.

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Lectures complémentaires et références

  1. Etminan N, Brown RD Jr, Beseoglu K, et al.; Le score de traitement d'un anévrisme intracrânien non rompu: un consensus multidisciplinaire. Neurologie. 2015 Sep 885 (10): 881-9. doi: 10.1212 / WNL.0000000000001891. Epub 2015 14 août.

  2. Mohan IV, Stephen MS; Anévrismes artériels périphériques: chirurgie ouverte ou endovasculaire? Prog Cardiovasc Dis. 2013 juil.-août56 (1): 36-56. doi: 10.1016 / j.pcad.2013.06.001. Epub 2013 23 juillet.

  3. Trinidad-Hernandez M, Ricotta JJ 2e, Gloviczki P et al.; Résultats des réparations endovasculaires non urgentes et d'urgence des anévrismes de l'artère poplitée. J Vasc Surg. 2013 mai57 (5): 1299-305. doi: 10.1016 / j.jvs.2012.10.112. Epub 2013 1 février.

  4. Tisi PV, Callam MJ; Traitement des pseudoanévrismes fémoraux. Base de données Cochrane Rev. 2013 nov. 2911: CD004981. doi: 10.1002 / 14651858.CD004981.pub4.

  5. Pitton MB, Dappa E, Jungmann F, et al; Anévrismes de l'artère viscérale: analyse d'incidence, de gestion et de résultats dans un centre de soins tertiaires sur une décennie. Eur Radiol. 201525 juillet (7): 2004-14. doi: 10.1007 / s00330-015-3599-1. Epub 2015 19 février.

  6. Chanvre JH, Sabri SS; Gestion endovasculaire des anévrismes artériels viscéraux. Tech Vasc Interv Radiol. 2015 Mars18 (1): 14-23. doi: 10.1053 / j.tvir.2014.12.003. Epub 2014 29 décembre.

  7. Coleman DM, Stanley JC; Anévrismes de l'artère rénale. J Vasc Surg. 2015 Sep62 (3): 779-85. doi: 10.1016 / j.jvs.2015.05.034. Epub 2015 26 juillet.

  8. Costello F; Dissection de l'artère carotide et insuffisance vertébrobasilaire. Int Ophthalmol Clin. Été 200949 (3): 1-14.

  9. Rao AS, MS Makaroun, Marone LK et al.; Résultats à long terme de la dissection de l'artère carotide interne. J Vasc Surg. 2011 août54 (2): 370-4

  10. Ohta H, Natarajan SK, Hauck EF et al.; Traitement endovasculaire par stent pour la dissection de l'artère carotide extracrânienne et intracrânienne: expérience monocentrique. J Neurosurg. 2011 juillet 115 (1): 91-100. Epub 2011 18 mars.

Détresse fœtale

Tests d'anticorps et d'antigènes