Hyperplasie surrénale congénitale
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Hyperplasie surrénale congénitale

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Hyperplasie surrénale congénitale

  • Épidémiologie
  • Dépistage
  • Présentation
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications

L'hyperplasie surrénalienne congénitale (CAH) décrit un groupe de troubles autosomiques récessifs de la biosynthèse du cortisol. Le déficit en 21-hydroxylase est la cause d'environ 95% des cas et se caractérise par un déficit en cortisol, avec ou sans déficit en aldostérone et en excès d'androgènes.[1] La deuxième cause la plus courante est la carence en 11-beta-hydroxylase.[2] Le gène de la 21-hydroxylase est situé sur le chromosome 6p21 dans le complexe d'histocompatibilité HLA.[1]Le phénotype clinique a été classé comme suit:

  • Classique: forme sévère. Sous-classifié comme perdant le sel ou ne le perdant pas (simple virilisant).
  • Non classique: forme légère ou tardive.

Une meilleure compréhension de la corrélation génotype-phénotype suggère toutefois que le déficit en 21-hydroxylase pourrait être un continuum de phénotypes plutôt qu'un certain nombre d'entités phénotypiques distinctes.[3]

Épidémiologie[4]

  • Une étude a révélé qu'environ un enfant sur 18 000 nés en Grande-Bretagne était atteint de CAH. Un nombre similaire de garçons et de filles présente des signes cliniques au cours de la première année de vie, mais les garçons présentent des manifestations plus graves, telles que des crises de perte de sel.[5] Les SAC perdant du sel représentent environ les trois quarts des cas signalés et le SAC sans perdre du sel, un quart.
  • Le CAH non classique est plus courant. L'incidence est estimée à 1 sur 1 000-2 000 dans les populations blanches. Il est plus fréquent dans certains groupes ethniques, tels que la population juive ashkénaze. La forme douce non classique est une cause fréquente d'hyperandrogénie.

Dépistage

Le dépistage néonatal de l'HCA est possible, principalement par la détection d'une élévation persistante de la 17-hydroxyprogestérone. Une étude a révélé qu'environ 70% des nouveau-nés au Royaume-Uni confrontés à une crise de dépérissement du sel seraient détectés plus tôt grâce au dépistage néonatal.[5] Toutefois, cela n’est pas actuellement réalisé au niveau national au Royaume-Uni en raison du taux élevé de faux positifs.[6] Le taux de détection peut être augmenté par l'ajout d'une analyse moléculaire.[7] Cela augmente toutefois le coût du programme de dépistage. Le dépistage néonatal universel a été recommandé dans les lignes directrices de 2010 de la Endocrine Society sur CAH. Le dépistage national est envisagé dans des pays tels que l’Australie, mais une vaste étude réalisée en France a soulevé des questions sur l’organisation de nombreux programmes de dépistage.[9, 10]L'étude française a montré que les résultats chez les nouveau-nés prématurés étaient nettement moins fiables et a mis en évidence un effet discutable sur la mortalité globale. Une étude réalisée en Suède a toutefois révélé que le dépistage néonatal avait réduit la mortalité en raison de la détection précoce de la forme gaspillante.[11]

Présentation[3]

La sévérité clinique dépend du degré de déficit en 21-hydroxylase. Les formes classiques se manifestent dans l’enfance avec une sous-production marquée de glucocorticoïdes et une surproduction d’androgènes surrénaliens. Dans la forme la plus grave, le déficit en aldostérone entraîne une perte de sel. Dans la forme la plus douce, la production de cortisol est suffisante, mais au détriment des androgènes en excès.

  • Nourrissons de sexe féminin de forme classique: organes génitaux ambigus avec clitoris hypertrophié et sinus urogénital commun à la place d'un urètre et d'un vagin séparés. Les organes internes de la femme sont normaux. En raison des organes génitaux ambigus, les filles atteintes de la forme perdante en sel sont généralement diagnostiquées avant de connaître une crise surrénalienne en perte de sel pendant la période néonatale. Un système de stadification (échelle de Prader 1-5) a été mis au point pour catégoriser la gravité des anomalies génitales chez les filles.Ceci est utile pour déterminer si une chirurgie corrective doit être envisagée.
  • Garçons de forme classique: pas de signes à la naissance, sauf une hyperpigmentation subtile et un élargissement possible du pénis. L'âge au moment du diagnostic dépend de la gravité du déficit en aldostérone.
  • Les garçons atteints de la forme perdante en sel se présentent généralement à l'âge de 7-14 jours avec des vomissements, une perte de poids, une léthargie, une déshydratation, une hyponatrémie et une hyperkaliémie et peuvent présenter un état de choc.
  • Les garçons atteints de la forme qui ne perd pas de sel présentent une virilisation précoce entre 2 et 4 ans.
  • Les patients atteints d'hypertension artérielle chronique non classique présentent un hyperandrogénisme à un âge plus avancé ou au début de l'âge adulte. Ces patientes peuvent présenter des pubarches précoces, ou en tant que jeunes femmes souffrant d'infertilité, d'hirsutisme, d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée avec ovaires polykystiques et acné. Certaines femmes atteintes d'HCS non classique ne présentent aucun symptôme clinique apparent et de nombreux hommes atteints d'HAc non classique ne présentent aucun symptôme.
  • Une étude a révélé des modifications du comportement sexuel, de la sexualité et de l’adaptation psychosociale chez les femmes atteintes d’HAC par rapport aux témoins.[13]
  • Les porteurs ne présentent généralement aucun symptôme ni signe d'excès d'androgènes et n'ont pas besoin de traitement.

Diagnostic différentiel

  • Autres causes d’organes génitaux ambigus chez les nouveau-nés de sexe féminin.
  • Autres causes d'insuffisance surrénale.
  • Autres causes d'échec pour prospérer.
  • Autres causes d'infertilité.
  • Syndrome des ovaires polykystiques.

Enquêtes[4]

  • Fonction rénale, électrolytes et glycémie: hyponatrémie, hyperkaliémie et hypoglycémie suggèrent une possible insuffisance surrénalienne.
  • 17-hydroxyprogestérone sérique: un taux élevé dans un échantillon de sang aléatoire permet de diagnostiquer un déficit en 21-hydroxylase classique. Les résultats faussement positifs du dépistage néonatal sont fréquents chez les prématurés; les plages de référence sont donc basées sur le poids et l'âge gestationnel. Une mesure effectuée tôt le matin peut être utilisée pour le dépistage, mais elle n’est pas aussi sensible ou spécifique qu’un test de stimulation à la corticotropine. Les taux peuvent être normaux chez les patients présentant une HSC non classique.
  • Test de stimulation à la corticotropine: peut être utilisé pour évaluer les cas limites et constitue la norme de référence pour le diagnostic de la forme non classique.
  • Échographie pelvienne chez un nourrisson dont les organes génitaux sont ambigus afin de démontrer la présence ou l'absence d'un utérus et de toute anomalie rénale associée.
  • Âge osseux: utile pour évaluer un enfant présentant des poils pubiens précoces, une clitoromégalie ou une croissance linéaire accélérée (les enfants atteints d'hyperplasie surrénalienne qui développent ces symptômes ont une maturation squelettique avancée).
  • Caryotype: dans l'évaluation d'un nourrisson dont les organes génitaux sont ambigus pour établir le sexe chromosomique du patient.
  • L'analyse génétique peut être utile pour confirmer le diagnostic. Ceci est recommandé uniquement lorsque le diagnostic est équivoque ou lorsqu'un conseil génétique est nécessaire.

La gestion[14]

La prise en charge dépend de l'âge de la présentation, du type et de la gravité du CAH.

CAH classique

  • Glucocorticoïdes: l’hydrocortisone est le glucocorticoïde de choix pendant l’enfance. Les glucocorticoïdes à action prolongée, tels que la prednisolone et la dexaméthasone, peuvent être utilisés chez les adultes, mais ils sont généralement évités chez les enfants en raison de préoccupations liées à la suppression de la croissance.
  • Minéralocorticoïdes: pour contrôler les électrolytes et l'activité de la rénine plasmatique. Le remplacement des minéraux corticoïdes est réalisé avec de la fludrocortisone.
  • Les nourrissons dont le PCS perd du sel ont souvent besoin d'une supplémentation en chlorure de sodium. Une supplémentation en sel de routine n'est généralement pas nécessaire après les premiers 6 à 12 mois de la vie. Une consommation supplémentaire de sel peut être nécessaire en cas d'exposition à la chaleur ou lors d'exercices intenses.
  • Traitement en cas de stress physique - par exemple, maladie fébrile, chirurgie, traumatisme:
    • Les personnes atteintes d'hypersensibilité cardiaque classique ont besoin d'augmenter (par exemple, en doublant ou en triplant) les doses d'hydrocortisone.
    • Une hydratation intraveineuse peut être nécessaire.
    • Une hypoglycémie peut survenir avec l'exercice, la maladie ou le jeûne. La consommation de glucides et de glucose devrait être augmentée.
  • Tous les patients sous glucocorticoïdes doivent porter ou porter une identification médicale en cas d’insuffisance surrénalienne.

CAH non classique[4]

  • Beaucoup n'ont pas besoin de traitement. Le traitement est recommandé uniquement aux personnes présentant des symptômes. Le traitement par glucocorticoïdes est indiqué chez les enfants présentant un excès d'androgènes, alors que les femmes adultes peuvent avoir besoin d'hormones féminines via la pilule contraceptive ou d'un traitement adjuvant antiandrogène - par exemple le flutamide.
  • Les personnes atteintes d'hypertension artérielle chronique non classique n'ont pas besoin de doses de stress d'hydrocortisone à moins de subir une suppression iatrogène de leurs glandes surrénales par un traitement aux glucocorticoïdes.
  • Ceux qui ont été traités doivent avoir la possibilité d’arrêter le traitement lorsque les symptômes disparaissent.

Thérapie prénatale[15]

  • Au cours des grossesses au cours desquelles le fœtus présente un risque classique de HPA, le traitement maternel au dexaméthasone a permis de supprimer l'axe HPA fœtal et de réduire l'ambiguïté génitale des nourrissons de sexe féminin touchés.
  • Cependant, le traitement prénatal est controversé, car le risque d'avoir un fœtus féminin atteint est de seulement un sur huit lorsque les deux parents sont connus comme porteurs.
  • Une étude a montré que les enfants exposés à la dexaméthasone au cours du premier trimestre avaient une mémoire de travail verbale altérée, significativement associée à une faible compétence scolaire perçue par eux-mêmes. En outre, les enfants ont manifesté une anxiété sociale auto-évaluée accrue.
  • Actuellement, les preuves suggèrent que les risques peuvent l'emporter sur les avantages.[16, 17]Par conséquent, les directives recommandent à l'heure actuelle que le traitement prénatal soit considéré comme expérimental et mis en œuvre dans un contexte de recherche plutôt que dans la pratique clinique de routine.

Période néonatale

  • Les deux tiers des personnes atteintes de CAH classique sont des perdantes de sel.
  • Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables à l'hypovolémie et aux perturbations électrolytiques, ainsi qu'à l'hypoglycémie.

Chirurgical

  • La prise en charge chirurgicale des enfants nés avec des organes génitaux ambigus est complexe et controversée. Une étude a révélé que le succès des résultats chirurgicaux dépend de la gravité de la maladie et que la génitoplastie féminisante peut ne pas être la bonne approche pour chaque patiente. Des études supplémentaires sur les conséquences physiques et psychologiques du traitement chirurgical dans cette condition sont nécessaires.[18] Une intervention chirurgicale précoce doit être envisagée pour les nourrissons gravement atteints et réalisée uniquement par des équipes de spécialistes expérimentés. La vaginoplastie et la clitoroplastie sont disponibles pour les femmes virilisées.
  • La surrénalectomie bilatérale est très rarement indiquée dans des cas exceptionnels, mais comporte des risques pour toute la vie.

Complications[19, 20]

    • La croissance et le développement de nombreux enfants atteints de CAH ne sont pas optimaux. Des concentrations élevées de stéroïdes sexuels induisent une fermeture épiphysaire prématurée et un excès de glucocorticoïdes inhibe la croissance.
    • Les patients avec une HSC non classique ont un pronostic en hauteur plus favorable que ceux avec une forme classique.
    • L’obésité, la résistance à l’insuline et l’hypertension sont toutes plus courantes chez les patients atteints d’hypertension artérielle congénitale, ce qui augmente le risque de maladie cardiovasculaire. Chez la femme, l'hyperandrogénie aggrave ce risque.
    • La puberté précoce centrale, qui est le plus susceptible de se développer lorsque le diagnostic de CAH est retardé ou avec un contrôle médiocre de la sécrétion d'androgènes surrénaliens.
    • Augmentation de l'incidence des ovaires polykystiques.
    • Infertilité: la fertilité est réduite chez les femmes atteintes de HPA, en particulier celles présentant un phénotype grave ou entraînant une perte de sel. Chez les femmes qui tombent enceintes, l'accouchement se fait généralement par césarienne, en raison d'une sténose vaginale ou d'un pelvis androïde. La virilisation des nourrissons de sexe féminin nés de mères avec CAH n'a pas été signalée, mais est une possibilité dans les cas non contrôlés.
    • Effets secondaires et conséquences d'un traitement prolongé aux glucocorticoïdes.
    • Les tumeurs du reste de la surrénale dans les testicules (tissu surrénal accessoire) sont associées à l'HCA chez les hommes et sont une cause importante de dysfonctionnement gonadal et d'infertilité.[21]

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Lectures complémentaires et références

  1. Hyperplasie surrénalienne congénitale due à un déficit en 21-hydroxylase; L'héritage mendélien en ligne de l'homme (OMIM)

  2. Hyperplasie surrénalienne congénitale due à une déficience en stéroïde 11-béta-hydroxylase; L'héritage mendélien en ligne de l'homme (OMIM)

  3. Huynh T, McGown I, Cowley D, et al; Spectre clinique et biochimique de l'hyperplasie surrénalienne congénitale secondaire Clin Biochem Rev. 2009 May30 (2): 75-86.

  4. Trapp CM, Oberfield SE; Recommandations pour le traitement de l’hyperplasie surrénalienne congénitale non classique Stéroïdes. 2012 mars 1077 (4): 342-6. Epub 2011 13 décembre.

  5. Khalid JM, Oerton JM, Dezateux C, et al; Incidence et caractéristiques cliniques de l'hyperplasie surrénalienne congénitale chez Great Arch Dis Child. 2012 fév97 (2): 101-6.

  6. Hyperplasie surrénale congénitale; Comité national de sélection, 2012

  7. Sarafoglou K, C Lorentz, N Otten, et al; Tests moléculaires dans l'hyperplasie surrénalienne congénitale due à la 21alpha-hydroxylase Clin Genet. 29 avril 2011: doi: 10.1111 / j.1399-0004.2011.01694.x.

  8. Wu JY, Sudeep, DM Cowley, et al; Est-il temps de commencer le dépistage néonatal de l'hyperplasie congénitale des surrénales dans Med J Aust. 2011 Sep 5195 (5): 260-2.

  9. Coulm B, Coste J, Tardy V et al.; Efficacité du dépistage néonatal de l'hyperplasie congénitale des surrénales due à Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 février 166 (2): 113-20.

  10. Gidlof S, Wedell A, Guthenberg C, et al; Dépistage néonatal à l’échelle nationale pour l’hyperplasie congénitale des surrénales en Suède: étude prospective longitudinale en population de 26 ans. JAMA Pediatr. 2014 Jun168 (6): 567-74. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2013.5321.

  11. Frisen L, Nordenström A, Falhammar H, et al; Comportement sexuel, sexualité et adaptation psychosociale chez les femmes atteintes de J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep94 (9): 3432-9. Epub 2009 30 juin.

  12. Ambroziak U, Bednarczuk T., Ginalska-Malinowska M. et al.; Hyperplasie surrénalienne congénitale due à un déficit en 21-hydroxylase - prise en charge dans Endokrynol Pol. 2010 janv.-fev61 (1): 142-55.

  13. Lajic S, Nordenström A, Hirvikoski T; Résultats à long terme du traitement prénatal à la 21-hydroxylase à la dexaméthasone Endocr Dev. 201120: 96-105. Epub 2010 16 décembre.

  14. Miller WL, Witchel SF; Traitement prénatal de l'hyperplasie congénitale des surrénales: les risques l'emportent sur les bénéfices. Je suis J Obstet Gynecol. 2013 May208 (5): 354-9. doi: 10.1016 / j.ajog.2012.10.885. Epub 2012 31 octobre.

  15. Dreger A, Feder EK, Tamar-Mattis A; Dexaméthasone prénatal pour l'hyperplasie surrénalienne congénitale: un canari à l'éthique dans la mine médicale moderne. J Bioeth Inq. 9 septembre 2012 (3): 277-294. Epub 2012 31 juillet.

  16. Nordenstrom A; Femmes adultes présentant une hyperplasie surrénalienne congénitale déficiente en 21-hydroxylase, Curr Opin Pediatr. 23 août 2011 (4): 436-42.

  17. Auchus RJ, Arlt W; Approche du patient: l'adulte atteint d'hyperplasie congénitale des surrénales. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jul98 (7): 2645-55. doi: 10.1210 / jc.2013-1440.

  18. Merke DP, Poppas DP; Prise en charge des adolescents présentant une hyperplasie congénitale des surrénales. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 1er décembre (4): 341-52. doi: 10.1016 / S2213-8587 (13) 70138-4. Epub 2013 15 novembre.

  19. Delfino M, Elia J, Imbrogno N, et al; Tumeurs de repos surrénaliennes testiculaires chez les patients présentant une hyperplasie congénitale des surrénales: J Ultrasound Med. 2012 mars31 (3): 383-8.

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