Greffe cardiaque
Chirurgie Générale

Greffe cardiaque

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Greffe cardiaque

  • Étiologie
  • Les indications
  • Contre-indications
  • Prédicteurs d'une survie plus pauvre
  • Enquêtes
  • Gestion périopératoire
  • Complications
  • Immunosuppression et rejet
  • Infection après transplantation
  • Effets de l'immunosuppression chronique
  • Maladie lymphoproliférative post-greffe
  • Vasculopathie du greffon
  • Pronostic

L'insuffisance cardiaque touche 23 millions de personnes dans le monde.[1]Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque a progressé, mais un certain nombre de patients continueront d'évoluer vers l'insuffisance cardiaque avancée. La transplantation cardiaque procure un soulagement symptomatique et rétablit la qualité de vie à une petite minorité de patients.

Les futures alternatives à la technologie actuelle d'allotransplantation cardiaque pourraient inclure la xénotransplantation (transplantation de tissus et d'organes entre différentes espèces) et / ou le remplacement non biologique du cœur avec des dispositifs mécaniques.

Étiologie[1]

Presque tous les adultes présentant une greffe auront soit une cardiomyopathie idiopathique ou ischémique dilatée. La cardiomyopathie dilatée et la cardiopathie congénitale sont les deux indications les plus courantes.

Indications communes

  • Cardiomyopathie non ischémique (plus de 50%).
  • Cardiomyopathie ischémique.

Indications moins courantes (1-3% de toutes les transplantations cardiaques)

  • Maladie cardiaque congénitale.
  • Cardiopathie valvulaire.
  • Conditions d'infiltration - p. Ex. Sarcoïde, amyloïde.

Les indications

L'indication générale en matière de transplantation cardiaque est la classification de l'insuffisance cardiaque de classe III (symptômes d'effort minimal) ou de classe IV (symptômes au repos) de la New York Heart Association (NYHA), en cas d'échec du traitement médical maximal et / ou du traitement de resynchronisation cardiaque.[1]

Les indications plus spécifiques de la Société européenne de cardiologie sont les suivantes:[2]

  • Symptômes sévères (classe NYHA III ou IV).
  • Épisodes récurrents de surcharge liquidienne ou d'hypoperfusion.
  • Dysfonctionnement cardiaque (c.-à-d. Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) <30%, le schéma d'entrée mitrale suggère une restriction ou est pseudonormal, des pressions de remplissage ventriculaires élevées, une altération grave de la capacité fonctionnelle).
  • Une admission ou plus à l'hôpital au cours des six mois précédents.

Contre-indications[2]

Contre-indications absolues

  • Maladie rénale chronique irréversible avancée.
  • Insuffisance hépatique irréversible avancée.
  • Maladie pulmonaire irréversible avancée.
  • Hypertension artérielle pulmonaire irréversible avancée.
  • Antécédents de malignité hématologique ou d'organe solide au cours des cinq années précédentes.

Contre-indications relatives

  • Maladie artérielle périphérique sévère.
  • Maladie cérébrovasculaire sévère.
  • Ostéoporose sévère.
  • Obésité (IMC> 35 kg / m2) ou cachexia.
  • Infection active.
  • Embole pulmonaire aigu.
  • Maladie active de l'ulcère peptique.
  • Âge supérieur à 70 ans.
  • Toxicomanie (actif ou dans les six mois précédents).
  • Maladie psychiatrique menant à l'instabilité.
  • Diabète avec atteinte des organes cibles.
  • Toute autre comorbidité.
  • Tout problème pouvant entraîner une non-observance thérapeutique.

Prédicteurs d'une survie plus pauvre

  • Destinataires: les facteurs indésirables comprennent l’âge et une résistance vasculaire pulmonaire élevée.
  • Cœur du donneur: l’âge du donneur et la durée de l’ischémie du greffon ont tous deux un impact sur la qualité du cœur du donneur.

Enquêtes[1]

Les tests d’exercice avec mesure de la consommation maximale d’oxygène sont souvent utilisés pour évaluer de manière objective la gravité du dysfonctionnement cardiaque et, partant, la nécessité d’une transplantation cardiaque.

Les résultats des tests d’exercice peuvent être combinés avec d’autres facteurs dans un système de notation pour la survie probable, permettant ainsi une évaluation objective de la sélection du patient. Les facteurs défavorables incluent:

  • Présence de maladie coronarienne.
  • Faible FEVG.
  • Fréquence cardiaque au repos élevée.
  • Délai de conduction intraventriculaire (durée QRS> 0,12 seconde).
  • Basse pression artérielle au repos moyenne.
  • Faible consommation maximale d'oxygène.
  • Faible taux de sodium sérique.

Gestion périopératoire

Jumelage du receveur et du donneur

  • Le donneur et le receveur doivent être compatibles avec le groupe sanguin.
  • Le jumelage HLA est souvent impossible à cause du temps insuffisant. Cependant, des anticorps préexistants contre les antigènes HLA (provoqués par exemple par une transfusion sanguine, une grossesse ou une greffe antérieure) peuvent provoquer un rejet immédiat, souvent fatal.

L'opération

  • Le cœur du donneur est anastomosé à l'artère pulmonaire et à l'aorte. Des anastomoses cavales séparées maintiennent l’oreillette droite du donneur intacte.
  • En supposant qu’il n’y ait pas de complications, la sortie de l’hôpital prend environ deux semaines après l’opération.

Complications

Cinq ans après la transplantation[1]

  • Environ un tiers des patients ont une fonction rénale anormale due à une combinaison de toxicité médicamenteuse et d'insuffisance rénale préexistante.
  • Un tiers souffre de coronaropathie - voir ci-dessous «Vasculopathie du greffon».
  • Un cinquième ont eu une tumeur maligne.

Autres complications
Ceux-ci inclus:

  • Complications de l'anesthésie et de la chirurgie: saignement, infection, réactions aux médicaments, thrombose veineuse profonde, par exemple.
  • Infection: en particulier le virus Epstein-Barr (EBV), qui est une cause majeure de décès dans la première année après la greffe. Peut nécessiter de l'aciclovir par voie intraveineuse et une réduction de la dose d'immunosuppresseur.
  • Immunosuppression chronique: augmente le risque de cancer (principalement cancer de la peau ou lymphome).
  • Hypertension: peut survenir chez jusqu'à 70% des receveurs. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) sont les antihypertenseurs de premier choix. Les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des canaux calciques peuvent être bénéfiques pour la vasculopathie du greffon.
  • Hyperlipidémie: 50% des receveurs ont augmenté leurs lipides après cinq ans. Tous les patients adultes transplantés cardiaques doivent être traités avec une statine.
  • Ostéoporose: secondaire aux médicaments immunosuppresseurs.
  • Rejet aigu: entre 20 et 40% des patients ont au moins un épisode de rejet aigu. Le rejet aigu provoque un dysfonctionnement diastolique. La présentation peut être subtile mais les caractéristiques peuvent inclure une fièvre, des symptômes pseudo-grippaux, un troisième bruit cardiaque, une pression de remplissage augmentée ou un flutter auriculaire.
  • Rejet chronique: provoque une accélération de la maladie coronarienne due à des lésions immunitaires des artères coronaires. C’est la cause la plus fréquente de décès tardif après une transplantation.

Immunosuppression et rejet

  • Immunosuppression: les médicaments habituellement utilisés sont la ciclosporine A ou le tacrolimus, ainsi que des corticostéroïdes et un autre agent. La toxicité des médicaments est presque inévitable.
  • Traitement aux stéroïdes: commence par de fortes doses intraveineuses de méthylprednisolone, suivies de prednisolone par voie orale. Certains patients peuvent être sevrés des stéroïdes, mais une petite dose de prednisolone permet d'utiliser des doses plus faibles des autres médicaments.
  • Le troisième médicament utilisé dans les «schémas thérapeutiques classiques à trois médicaments» est généralement l'azathioprine. Le mycophénolate mofétil est une alternative, mais il coûte plus cher et son rôle n'a pas encore été complètement évalué.
  • Surveillance des épisodes de rejet:
    • L’investigation définitive pour la détection du rejet est la biopsie endomyocardique transveineuse sous contrôle radiologique et anesthésique local. L'échocardiographie peut jouer un rôle chez les enfants.
    • La biopsie est effectuée toutes les semaines pour le premier mois, puis à des intervalles décroissants au cours de la première année.

Infection après transplantation

  • L'immunosuppression entraîne un risque d'infection élevé, en particulier au cours des premiers mois suivant la greffe.
  • Au cours des premières semaines, l'infection est généralement bactérienne et présente des infections courantes.
  • L'immunosuppression entraîne un risque élevé d'infections fongiques, en particulier d'aspergillose.
  • L’infection à cytomégalovirus survient généralement au cours des premiers mois suivant la transplantation. La prophylaxie au ganciclovir par voie orale est utilisée chez les patients à risque élevé. Le ganciclovir par voie intraveineuse est nécessaire en cas d'infection aiguë.
  • Les patients atteints de fièvre nécessitent des investigations urgentes pour identifier l'étiologie précise. Les antibiotiques empiriques doivent être évités sauf en cas d'infection mettant la vie en danger.

Effets de l'immunosuppression chronique

  • Le risque d'infections opportunistes diminue avec le temps mais ne peut jamais être exclu.
  • Le changement malin de la peau exposée au soleil est très courant; des précautions pour réduire l'exposition au soleil sont essentielles.

Maladie lymphoproliférative post-greffe[3, 4]

  • Cela peut toucher jusqu'à 10% des patients, la plupart au cours de la première année suivant la greffe.
  • Le tableau clinique varie de la mononucléose infectieuse à un lymphome multifocal très malin.
  • Les patients doivent être surveillés pour une séroconversion d'EBV lors de leur présentation, puis tous les mois. Si l'élargissement des ganglions lymphatiques ou des amygdales ne s'améliore pas ou ne s'aggrave pas, une biopsie doit être réalisée.
  • Dans la plupart des cas, la réduction de l'immunosuppression provoque le rétrécissement du lymphome. Une chimiothérapie peut être nécessaire.

Vasculopathie du greffon

  • La vasculopathie du greffon est la cause de décès la plus fréquente après la première année.
  • Les lésions immunologiques des artères coronaires peuvent commencer dans les premières semaines suivant la greffe. Le processus est accéléré par des épisodes de rejet répétés, une hyperlipidémie, une hypertension et l'utilisation de coeurs de donneurs âgés.
  • La présentation clinique est subtile en raison de la dénervation du cœur du donneur. Cela peut entraîner un essoufflement à l'effort, un infarctus du myocarde silencieux et la mort subite. La détection se fait par angiographie.
  • Le traitement par angioplastie ou par endoprothèse coronaire est souvent inefficace en raison de la maladie persistante des petits vaisseaux.

Pronostic[5]

  • La transplantation est efficace pour soulager les symptômes de l'insuffisance cardiaque. Plus de 90% des survivants sont en classe NYHA I ou II et signalent une limitation d'activité minimale.
  • La transplantation cardiaque a une mortalité précoce élevée: 15 à 20% des receveurs décèdent dans l'année qui suit l'opération. La survie à 10 ans est de 50% et la survie à 20 ans de 15%.

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Lectures complémentaires et références

  1. Alraies MC, Eckman P; Transplantation cardiaque chez l'adulte: indications et résultats. J Thorac Dis. 2014 août6 (8): 1120-8. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.06.44.

  2. Principes directeurs 2016 de l'ESC pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique; Société européenne de cardiologie (ESC)

  3. Prise en charge du trouble lymphoprolifératif post-greffe chez l'adulte transplanté pour un organe solide; Comité britannique pour les normes en hématologie et British Transplantation Society (2010)

  4. Diagnostic du trouble lymphoprolifératif post-greffe chez les greffés d'organes solides; Comité britannique pour les normes en hématologie et British Transplantation Society (2010)

  5. Anyanwu A, Trésor T; Pronostic après transplantation cardiaque: les greffes ne peuvent à elles seules être la solution pour l'insuffisance cardiaque terminale. BMJ. 2003 mars 8326 (7388): 509-10.

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