Régurgitation aortique
Chirurgie Générale

Régurgitation aortique

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Régurgitation aortique

  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Pronostic

Synonymes: insuffisance aortique, incompétence aortique

La régurgitation aortique peut être causée par des problèmes de valvule aortique ou de racine aortique. Les anomalies valvulaires responsables de la RA comprennent:

  • Valvule aortique bicuspide (cause congénitale la plus courante).[1]
  • Rhumatisme articulaire aigu.
  • Endocardite infectieuse.
  • Maladies vasculaires collagène.
  • Maladie dégénérative de la valve aortique.

Épidémiologie[2]

  • La cardiopathie rhumatismale est la cause la plus courante de RA dans le monde.
  • Dans les pays développés, les anomalies congénitales et dégénératives des valvules en sont la cause la plus fréquente et l'âge maximal de présentation est de 40 à 60 ans.
  • Les estimations de la prévalence de l'AR, quelle que soit leur gravité, vont de 2 à 30%, mais seule une minorité de patients souffrant d'AR est atteinte d'une maladie grave.
  • Une AR modérée ou grave est courante après le remplacement de la valvule aortique par transcathéter.[3]

Facteurs de risque

  • La RA peut survenir dans le lupus érythémateux systémique. Il peut également se produire dans les cas de syndrome de Marfan, de syndrome d'Ehlers-Danlos de type IV et de Turner. La RA due à une syphilis avancée avec anévrisme aortique est rarement observée de nos jours.
  • La spondylarthrite ankylosante et l’arthrite réactionnelle, ainsi qu’après la maladie de Takayasu, peuvent également entraîner une dilatation aortique provoquant des RA.
  • Il peut également se produire avec la maladie de Behçet.
  • La RA aiguë aiguë est le plus souvent causée par une endocardite infectieuse ou une dissection aortique.

Présentation

Voir également les articles séparés Auscultation du coeur, Souffles de coeur chez les enfants et Examen du pouls.

  • La RA est diagnostiquée par la présence d'un souffle diastolique caractéristique, de pulsations artérielles exagérées et d'une faible pression diastolique.
  • En cas de RA aiguë, les signes périphériques sont atténués. Le collapsus cardiovasculaire est la présentation la plus évidente et la plus commune de la RA aiguë, mais les résultats peuvent être subtils et la présentation clinique est souvent non spécifique.[4, 5]
  • En RA, la pression du pouls sera large avec un effondrement soudain du pouls à la fin. Le pouls classique de Corrigan ou «coup de bélier» est rarement ressenti de nos jours, car une telle maladie est corrigée chirurgicalement. Pour des raisons similaires, les signes associés à une pression de pouls très élevée, tels que le vacillement de la tête avec chaque pouls et le pulsus bisferiens, présentent un intérêt historique majeur.
  • Murmure de régurgitation aortique:

    • S1 est doux et il y a un murmure précoce diastolique, mieux entendu dans la région aortique, avec le patient assis en avant et en expiration. Le murmure de régurgitation et le souffle de flux provenant de la dilatation aortique ne sont pas bien transmis aux carotides. Si une régurgitation importante signifie que le volume systolique est très élevé, il y aura aussi un souffle de flux d'éjection.
    • Dans l'endocardite infectieuse, la seule caractéristique peut être un changement de la nature du souffle.
    • Rarement, la valve aortique peut s’effondrer et devenir complètement incompétente, produisant le son d’une «colombe roucoulante». Cela nécessite un remplacement urgent de la vanne.

Enquêtes[2]

  • ECG.
  • CXR.
  • L'échocardiographie est l'examen clé dans le diagnostic et la quantification de la sévérité des AR, en utilisant le Doppler couleur et le Doppler à ondes pulsées.
  • La résonance magnétique cardiaque (CMR) ou la tomodensitométrie sur plusieurs coupes (TDM) est recommandée pour l'évaluation de l'aorte chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou si une aorte élargie est détectée par échocardiographie, en particulier chez les patients ayant des valves aortiques bicuspides.
  • Le cathétérisme cardiaque est utilisé pour évaluer l'anatomie coronaire avant une intervention chirurgicale chez les patients présentant le profil d'âge et le facteur de risque appropriés. L'évaluation invasive de la fonction ventriculaire gauche et de la sévérité de l'AR est réservée à des patients sélectionnés chez lesquels une imagerie non invasive n'est pas concluante.[6]

La gestion[2]

  • En cas de RA aiguë symptomatique, une intervention chirurgicale urgente est indiquée.
  • Dans le traitement des EI sévères chroniques, le traitement vise à prévenir la mort, à atténuer les symptômes, à prévenir l’insuffisance cardiaque et à prévenir les complications aortiques.
  • Il faut conseiller aux patients atteints du syndrome de Marfan ou à ceux dont le diamètre des racines aortiques limite approche du seuil d'intervention, d'éviter les exercices physiques pénibles et les sports de compétition, de contact et isométriques.
  • Compte tenu du risque familial d'anévrismes de l'aorte thoracique, le dépistage chez les patients apparentés au premier degré avec des études d'imagerie appropriées est indiqué chez les patients atteints du syndrome de Marfan et devrait être envisagé chez les patients bicuspides présentant une maladie de la racine aortique.

surveillance

  • Les patients atteints de RA légère à modérée peuvent être revus annuellement et une échocardiographie réalisée tous les deux ans.
  • Tous les patients atteints de RA grave et dont la fonction ventriculaire gauche est normale doivent faire l’objet d’un suivi six mois après leur examen initial.
  • Si le diamètre ventriculaire gauche et / ou la fraction d'éjection présentent des changements importants ou se rapprochent du seuil d'intervention, le suivi doit être poursuivi tous les six mois.
  • Les patients avec des paramètres stables doivent être suivis chaque année.
  • Une échocardiographie doit être réalisée chaque année chez les patients ayant une aorte dilatée, en particulier chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou avec une valve bicuspide.
  • La TDM ou la CMR sont recommandées lorsque l'aorte distale ascendante n'est pas bien visualisée et / ou lorsque l'indication chirurgicale peut être basée sur un élargissement de l'aorte, plutôt que sur la taille ou la fonction ventriculaire gauche.

Traitement médical

  • Les vasodilatateurs et les agents inotropes peuvent être utilisés pour le traitement à court terme des patients souffrant d'insuffisance cardiaque grave avant de procéder à une chirurgie de la valve aortique.
  • Chez les personnes atteintes de RA chronique et d'insuffisance cardiaque, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II sont utiles en présence d'hypertension, lorsque la chirurgie est contre-indiquée ou si le dysfonctionnement ventriculaire gauche persiste après l'opération.
  • Chez les patients atteints du syndrome de Marfan, les bêta-bloquants peuvent ralentir la dilatation de la racine aortique et réduire le risque de complications aortiques. Ils doivent être envisagés avant et après la chirurgie.

Chirurgie

  • Indications pour la chirurgie:
    • Patients symptomatiques.
    • Les patients asymptomatiques doivent également être opérés lorsque la fonction ventriculaire gauche commence à se détériorer, car le risque de développer un dysfonctionnement myocardique irréversible est élevé si l'intervention est retardée.
  • Le traitement des RA isolés a toujours été par remplacement de la valve. Le remplacement des vannes reste la technique la plus largement utilisée, mais la proportion des procédures de réparation des vannes augmente dans les centres expérimentés.[7]
  • En cas d'anévrisme associé de la racine aortique, le traitement chirurgical conventionnel a consisté en un remplacement combiné de l'aorte et de la valvule avec réimplantation des artères coronaires.
  • Le remplacement aortique épargnant les valvules est de plus en plus utilisé dans les centres experts, en particulier chez les patients jeunes, pour traiter la dilatation combinée de la racine aortique et la régurgitation valvulaire:
    • Des opérations de préservation de la valve aortique préservant les cuspides aortiques lors de la dilatation de la racine aortique avec insuffisance aortique peuvent également être effectuées.[8]
    • Il a été démontré que les opérations de préservation de la valve aortique amélioraient la survie à long terme et réduisaient le risque d'insuffisance aortique et de complications thromboemboliques.[8]
  • Le remplacement de l'aorte ascendante supra-coronaire peut être effectué avec ou sans réparation valvulaire lorsque la taille de la racine est préservée. Le remplacement de la valve aortique par une autogreffe pulmonaire est moins fréquemment utilisé et est principalement appliqué chez les patients jeunes.
  • La mortalité opératoire est faible (1-4%) en chirurgie isolée de la valve aortique, tant pour le remplacement que pour la réparation. La mortalité augmente avec l'âge, les troubles de la fonction ventriculaire gauche et la nécessité d'un pontage coronarien concomitant.
  • La chirurgie des racines aortiques avec réimplantation des artères coronaires a un taux de mortalité légèrement supérieur à celui de la chirurgie valvulaire isolée.

Pronostic[2]

  • Les patients atteints de RA aiguë sévère ont un mauvais pronostic sans intervention, en raison de leur instabilité hémodynamique.
  • Les patients atteints de RA chronique grave et de symptômes ont également un mauvais pronostic à long terme.La régurgitation aortique chronique entraîne une dilatation du ventricule gauche et un travail accru du ventricule gauche, entraînant éventuellement une diminution de la fonction ventriculaire gauche et une insuffisance cardiaque.[9]
  • Une fois que les symptômes deviennent apparents, la mortalité chez les patients sans traitement chirurgical peut atteindre 10 à 20% par an.
  • Les plus grands prédicteurs de décès ou de complications aortiques chez les patients présentant un anévrisme ascendant de l’aorte et des racines sont le diamètre de la racine et les antécédents familiaux d’événements cardiovasculaires aigus (dissection aortique, mort subite).

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Lectures complémentaires et références

  • Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al; Directive 2014 de l'AHA / ACC sur la gestion des patients atteints de cardiopathie valvulaire: résumé: rapport du groupe de travail sur les directives de pratique de l'American College of Cardiology / American Heart Association. Circulation. 2014 juin 10129 (23): 2440-92. doi: 10.1161 / CIR.0000000000000029. Epub 2014 3 mars.

  • British Heart Foundation

  1. Siu SC, Silversides CK; Maladie de la valve aortique bicuspide. J Am Coll Cardiol. 22 juin 2010 (25): 2789-800.

  2. Lignes directrices sur la gestion de la cardiopathie valvulaire; Société européenne de cardiologie (2012)

  3. Athappan G, E Patvardhan, EM Tuzcu, et al; Incidence, facteurs prédictifs et résultats de la régurgitation aortique après un remplacement de la valve aortique par transcathéter: méta-analyse et revue systématique de la littérature. J Am Coll Cardiol. 2013 avril 1661 (15): 1585-95. doi: 10.1016 / j.jacc.2013.01.047.

  4. Hamirani YS, CA Dietl, Voyles W, et al; Régurgitation aortique aiguë. Circulation. 2012 août 28126 (9): 1121-6. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.113993.

  5. Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED; Gestion de la régurgitation aiguë dans les valvules cardiaques du côté gauche. Tex Heart Inst J. 201138 (1): 9-19.

  6. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, et al; Cardiopathie valvulaire: diagnostic et gestion. Mayo Clin Proc. 2010 Mai85 (5): 483-500.

  7. Tourmousoglou C, S Lalos, D Dougenis; Est-ce que la réparation ou le remplacement de la valve aortique par une valve bioprothétique est la meilleure option pour un patient souffrant de régurgitation aortique sévère? Interagir Cardiovasc Thorac Surg. 2014 18 février (2): 211-8. doi: 10.1093 / icvts / ivt453. Epub 2013 7 novembre.

  8. JK Schmitto, SA Mokashi, FY Chen, et al; Opérations de préservation de la valve aortique: état de la technique. Curr Opin Cardiol. 2010 Mar25 (2): 102-6.

  9. Lin A, Stewart R; Traitement médical de la régurgitation aortique chronique asymptomatique. Expert rév. Cardiovasc Ther. 9 septembre 2011 (9): 1249-54.

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