Syndrome de Zollinger-Ellison
Troubles Endocriniens

Syndrome de Zollinger-Ellison

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Syndrome de Zollinger-Ellison

  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Soupçon clinique
  • Enquêtes
  • Tests de provocation
  • Diagnostic différentiel
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic
  • La prévention

Synonymes: syndrome de Strom-Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison (ZES) est une endocrinopathie caractérisée par des tumeurs sécrétant de la gastrine, qui provoquent de multiples ulcères peptiques réfractaires et récidivants dans le duodénum distal et le jéjunum proximal. Il existe deux variantes principales:[1]

  • Sporadique (isolé).
  • Associée à des tumeurs parathyroïdiennes et hypophysaires dans le cadre d'une maladie génétique liée à une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (MEN1).

La tumeur (gastrinome) se situe généralement dans le duodénum (60 à 65%) ou dans le pancréas (30%).[2]Voir également l'article séparé sur les tumeurs endocrines du pancréas. Dans de rares cas, les gastrinomes se produisent dans d'autres localisations abdominales (par exemple, l'estomac, le foie, les voies biliaires, les ovaires) et également dans des localisations extra-abdominales (par exemple, le cœur, les poumons - cancer bronchique à petites cellules).[3]

Épidémiologie

  • L'incidence des gastrinomes est de 0,5-2 / million d'habitants / an.[3]
  • 20 à 30% des patients présentent une ZES dans le cadre de MEN1, une maladie autosomique dominante.[4]
  • L'âge moyen de présentation est d'environ 40 ans, étant plus jeune chez les patients MEN1 que chez les cas sporadiques. Seulement environ 3% sont présents avant l'âge de 20 ans et 7% après l'âge de 60 ans.
  • Les gastrinomes sont la tumeur fonctionnelle du pancréas la plus répandue. En plus de sécréter des taux élevés de gastrine, ces tumeurs peuvent produire d'autres hormones telles que l'hormone adrénocorticotrophe (ACTH), le polypeptide intestinal vasoactif (VIP) et le glucagon.[4]
  • Ils peuvent également produire divers peptides, tels que l'insuline, le polypeptide pancréatique, le glucagon, la chromogranine A, l'énolase spécifique des neurones et les sous-unités alpha et bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG).

Présentation

Les patients atteints de ZES faisant partie du syndrome MEN1 se présentent plus tôt (environ 10 ans plus tôt) et peuvent présenter des symptômes relativement bénins qu'il est possible de négliger.[5]

  • La douleur épigastrique évoquant une ulcération peptique est courante, en particulier chez l'homme et dans les cas sporadiques de SSE.
  • L’autre caractéristique majeure est la diarrhée, particulièrement chez les hommes 1 et les femmes.
  • Il y a souvent des douleurs abdominales et de la diarrhée.
  • Des douleurs de reflux gastro-oesophagien, des nausées, des vomissements et une perte de poids peuvent également survenir.
  • Les saignements gastro-intestinaux (GI) sont le symptôme présenté chez environ 25% des patients.
  • La plupart des enfants atteints de la maladie présentent des complications telles que perforation ou saignement.

D'autres caractéristiques suggérant MEN1 devraient être recherchées.

S'il y a une hépatomégalie, cela suggère une métastase du foie. Les métastases hépatiques sont beaucoup plus fréquentes dans les gastrinomes pancréatiques que dans les gastrinomes duodénaux.[3]

Soupçon clinique

Un certain nombre de caractéristiques peuvent susciter une suspicion clinique. Il est très courant qu’il soit traité au début comme un simple ulcère peptique.

  • La combinaison avec la diarrhée peut suggérer le diagnostic.
  • La récurrence persistante de la maladie après le traitement devrait éveiller les soupçons.
  • Presque tous les cas d’ulcère duodénal et de nombreux ulcères gastriques sont associés à une infection par Helicobacter pylori mais, dans cet état, cela n’est pas nécessaire, car l’acide élevé provoquera à lui seul une ulcération.
  • Plus de 50% de la population de plus de 50 ans peut être infectée par le virus. H. pylori, les deux peuvent coexister. Cependant, il a été prouvé que l'acide très élevé peut tuer l'organisme.
  • La présence de H. pylori peut également prédisposer aux ulcères gastriques et réduire le niveau de sécrétion acide.
  • Si l’endoscopie est pratiquée, il est possible qu’un ulcère duodénal apparaisse plus loin dans le duodénum que d’habitude. Ceci est typique du ZES et devrait éveiller les soupçons. Les ulcères de plus de 2 cm de diamètre et les ulcères multiples sont également évocateurs. L'endoscopie peut également montrer que le reflux gastro-oesophagien a provoqué une sténose oesophagienne inférieure ou l'œsophage de Barrett.

Enquêtes

L'évaluation du sérum biochimique de la gastrine élevée, suivie de la localisation radiologique ou nucléaire de la lésion primaire, est nécessaire pour établir le diagnostic.[1]

L'hypergastrinémie est définie comme une concentration sérique de gastrine sérique à jeun> 100 pg / ml et est fréquemment observée dans des affections cliniques autres que la ZES - par exemple, un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou un antagoniste des récepteurs H2, une post-vagotomie, une insuffisance rénale et une gastrite chronique atrophique.[6]

  • Le FBC peut montrer des signes d'anémie ferriprive en raison d'un saignement.
  • La ferritine peut présenter une carence en fer non anémique.
  • L'hyperplasie parathyroïdienne étant une caractéristique commune de MEN1, le taux de calcium peut être élevé.
  • La suspicion clinique d'ulcère duodénal devrait conduire à rechercher des H. pylori. Si elle est négative, cela peut indiquer le syndrome, bien qu'il existe de nombreuses autres causes communes de H. pyloridyspepsie négative. S'il est positif mais que l'éradication ne guérit pas la maladie, cela peut aussi être évocateur, mais d'autres affections plus courantes, telles que le reflux gastro-oesophagien, doivent être envisagées.
  • L'endoscopie peut montrer une ulcération gastrique et duodénale ainsi que des plis gastriques hypertrophiés. Le dernier a été trouvé dans 94% d'une grande série. Un ulcère plus distal, ou un ulcère de grande taille ou de multiples ulcères, ont été mentionnés ci-dessus.
  • Si la ZES est confirmée, il est important de prendre en compte MEN1 et de vérifier les niveaux de calcium, de parathormone et de prolactine.

Si le diagnostic est suspecté, des tests plus spécifiques sont nécessaires - voici l'un des algorithmes de Liverpool:[6]

  • Vérifiez le niveau de gastrine à jeun - des niveaux> 1000 pg / ml avec du suc gastrique acide (pH <2) suggère que ZES et le patient doivent subir une localisation tumorale et des tests supplémentaires afin d'éliminer MEN1.[6]
  • Le plus souvent, cependant, des niveaux allant de 100 à 1000 pg / ml sont rencontrés.[6] Dans ce cas, il peut être utile de tester au moins trois jours différents. Plus le niveau de gastrine est élevé, plus le pronostic est mauvais dans les cas sporadiques, mais pas dans MEN1, où le pronostic est meilleur que dans les cas sporadiques.
  • Si le niveau de gastrine est <1000 pg / ml, le patient devra passer des tests de provocation pour déterminer si une ZES est probable - par exemple, test de sécrétine (première ligne) et test de calcium (si test de sécrétine négatif), qui sont tous deux discutés. au dessous de.
  • Si le pH de l'acide gastrique est> 2 avec un taux de gastrine élevé et que le patient prend des médicaments suppresseurs d'acide, arrêtez le traitement et revérifiez une semaine plus tard.[6] Si le niveau de gastrine est toujours élevé, vérifiez le pH gastrique et décidez comme ci-dessus si des tests de provocation sont nécessaires. Si le pH est supérieur à 2 et que le patient ne prend pas de suppresseur d'acide, une biopsie gastrique est nécessaire. si cela montre une atrophie, des tests supplémentaires peuvent être indiqués, tels que des autoanticorps, le niveau de vitamine B12 et H. pylori.

Imagerie

Il existe un certain nombre de techniques d'imagerie potentielles. Des études de localisation tumorale sont nécessaires chez tous les patients atteints de ZES biochimiquement confirmée. Une endoscopie gastro-intestinale supérieure initiale avec une inspection minutieuse du duodénum est recommandée, suivie d'un scanner ou d'une IRM et d'une scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (SRS).[3]

  • La tomodensitométrie peut être utilisée pour localiser la tumeur primitive et détecter les métastases. Il détectera seulement environ la moitié des tumeurs primitives, et les petites tumeurs de 1 cm de diamètre ou moins sont souvent omises.
  • L'IRM et l'échographie ne sont pas aussi efficaces que le scanner.
  • Le SRS est sensible à la détection des lésions primaires et métastatiques.[7] Il peut être associé à une échographie endoscopique (EUS).
  • L'EUS est utilisé pour localiser les gastrinomes. De nombreuses tumeurs sont dans la tête du pancréas. La détection des tumeurs du pancréas est très bonne mais moins fiable en dehors du pancréas.

Tests de provocation[6]

Tests de stimulation à la sécrétine

  • La sécrétine est normalement stimulée par la nourriture dans l'estomac, entraînant la libération du fluide riche en bicarbonate du pancréas qui neutralise l'acide gastrique. Cela entraîne à la fois une inhibition de la libération ultérieure de sécrétine et une sécrétion de gastrine antrale, mais avec une libération accrue de gastrine par les cellules de gastrinome.
  • La sécrétine est administrée (IV) et le sang est prélevé pour déterminer les niveaux de gastrine à 0, 2, 5, 10, 15 et 20 minutes.
  • Un test positif consiste en une augmentation de la concentration sérique de gastrine de> 200 pg / ml 15 minutes après l'administration de la dose.
  • Il a été rapporté que cela avait une sensibilité de 94% et une spécificité de 100%.

Test de stimulation du calcium

  • Le calcium provoque également la libération de gastrine stockée dans les cellules de gastrinome.
  • Le gluconate de calcium à 10% (dose de 5 mg / kg de poids corporel) est administré par voie IV en trois heures et les taux de gastrine sont déterminés à 0, 30, 60, 90, 120, 150 et 180 minutes.
  • Un test est positif lorsque la gastrine augmente> 395 pg / ml par rapport au départ.
  • La sensibilité est faible mais la spécificité est excellente.
  • Ce test peut être utile chez les patients ayant des antécédents révélateurs de ZES mais un test de sécrétine négatif.

Diagnostic différentiel

Si la ZES est confirmée, d'autres caractéristiques de MEN1 doivent être recherchées, notamment des antécédents familiaux.

C'est une maladie rare mais il faut en prendre conscience. Suivez les directives de l'Institut national de la santé et des soins d'excellence (NICE) pour la prise en charge de la dyspepsie.[8]

La gestion

La gestion comprend la suppression médicale de la production d'acide gastrique et la résection chirurgicale de la tumeur primitive pour la prévention de la transformation maligne et des complications métastatiques.[1]

Chez les patients présentant des métastases hépatiques, une intervention chirurgicale doit être envisagée si toutes les tumeurs identifiables peuvent être retirées en toute sécurité.[9]La chirurgie hépatique est le meilleur traitement pour les métastases hépatiques endocrines, mais elle est souvent impossible en raison d’une maladie diffuse. La chimiothérapie systémique est peu efficace. Une embolisation artérielle hépatique et une chimioembolisation peuvent être envisagées.[10]

Traitement médical

  • Les IPP oraux seront efficaces pour maintenir la sécrétion d'acide à un niveau acceptable, mais une dose plus élevée que d'habitude, telle que l'oméprazole à raison de 40 mg par jour, est nécessaire.
  • Doses orales d'histamine H2 les antagonistes des récepteurs (par exemple, la ranitidine) peuvent également être efficaces, mais une posologie élevée et fréquente est nécessaire.[3]
  • Le traitement médical avec les IPP a pratiquement éliminé le besoin d'interventions chirurgicales réduisant l'acide.[1]
  • La chimiothérapie peut être essayée pour la maladie métastatique.[4]

Traitement chirurgical

  • En raison de l'efficacité des IPP, la gastrectomie totale ou partielle n'est plus indiquée.
  • Pour les gastrinomes sporadiques, la chirurgie, y compris la résection complète des ganglions lymphatiques primaires et impliqués, est le seul traitement curatif.[3]
  • La résection laparoscopique des gastrinomes est controversée et n'est généralement pas recommandée.[3]
  • Les patients atteints de ZES sporadiques sans métastases devraient subir une résection chirurgicale de la tumeur, ce qui diminue le risque de métastases hépatiques.[11]
  • La chirurgie dans MEN1 est plus controversée, car elle permet rarement de guérir, mais elle peut réduire le risque de métastases. Il est recommandé pour les tumeurs de plus de 2,5 cm.
  • Une métastase hépatique unique peut être réséquée.

La surveillance postopératoire implique la mesure du niveau de gastrine, avec imagerie si une élévation du niveau de gastrine est détectée. La ré-excision de récidive ou la résection de la maladie métastatique est controversée, mais une excision agressive est généralement envisagée si elle est réalisable.[1]

Complications

  • Les complications de l'ulcération comprennent les saignements gastro-intestinaux et la perforation.
  • Le reflux acide peut provoquer une œsophagite et un rétrécissement de l'œsophage.
  • Les taux d'acide très élevés peuvent inactiver les enzymes pancréatiques et précipiter les sels biliaires, ce qui entraîne une malabsorption.
  • Le contrôle de la sécrétion d'acide limite les complications.
  • Métastases: environ 30 à 40% des gastrinomes sont associés à des métastases au foie. Au moment du diagnostic, 5 à 10% des gastrinomes duodénaux et 20 à 25% des gastrinomes pancréatiques sont associés à des métastases hépatiques.[3]

Il a été avancé que l'utilisation généralisée des IPP pourrait retarder le diagnostic de ZES, de sorte que la présentation serait plus tardive et plus avancée.[12]

Pronostic

  • Les facteurs de mauvais pronostic comprennent:[3]
    • Statut de classification avancée des tumeurs, des ganglions et des métastases (TNM); métastases hépatiques, métastases ganglionnaires, métastases osseuses.
    • Contrôle inadéquat de l'hypersécrétion d'acide gastrique.
    • Sexe féminin.
    • Absence de MEN1.
    • Bref historique de la maladie, du début au diagnostic.
    • Augmentation marquée des niveaux de gastrine à jeun.
    • Présence d'une grande tumeur primitive; gastrinome pancréatique primaire.
    • Développement du syndrome de Cushing ectopique.
    • Caractéristiques histologiques, y compris angio-invasion, invasion périneurale, différenciation médiocre.
  • Le syndrome de Cushing ectopique se développe chez 5-15% des patients atteints d’une maladie métastatique avancée et a un très mauvais pronostic.
  • La plupart des patients atteints de ZES ont une hypergastrinémie persistante et nécessitent un traitement continu par IPP.[13]

La prévention

Si MEN1 est diagnostiqué, le conseil génétique et les tests génétiques des membres de la famille sont recommandés.

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Lectures complémentaires et références

  • Frankel TL, Gauger PG; Image du mois Syndrome de Wermer et syndrome de Zollinger-Ellison. Arch Surg. 2009 avril144 (4): 377-8.

  1. Epelboym I, Mazeh H; Syndrome de Zollinger-Ellison: considérations classiques et controverses actuelles. Oncologiste. 201419 (1): 44-50. doi: 10.1634 / theoncologist.2013-0369. Epub 2013 6 décembre.

  2. Ito T, Igarashi H, Jensen RT; Thérapie des tumeurs neuroendocrines du pancréas métastatiques: aperçus et progrès récents. J Gastroenterol. 2012 sep47 (9): 941-60. doi: 10.1007 / s00535-012-0642-8. Epub 2012 11 août.

  3. Jensen RT, G Cadiot, Brandi ML, et al; ENETS Directives de consensus pour la gestion des patients atteints de néoplasmes neuroendocriniens digestifs: syndromes de tumeurs endocrines fonctionnelles du pancréas. Neuroendocrinologie. 201295 (2): 98-119. doi: 10.1159 / 000335591. Epub 2012 15 février.

  4. Ito T, Igarashi H., Uehara H. et al.; Pharmacothérapie du syndrome de Zollinger-Ellison. Expert Opin Pharmacother. 2013 14 février (3): 307-21. doi: 10.1517 / 14656566.2013.767332. Epub 2013 30 janvier.

  5. Ito T, Igarashi H, Jensen RT; Tumeurs neuroendocrines pancréatiques: caractéristiques cliniques, diagnostic et traitement médical: avancées. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Dec26 (6): 737-53. doi: 10.1016 / j.bpg.2012.12.003.

  6. Murugesan SV, Varro A, DM Pritchard; Article de synthèse: Stratégies permettant de déterminer si l'hypergastrinémie est due à Aliment Pharmacol Ther. 2009 mai 1529 (10): 1055-68. Epub 2009 18 février.

  7. Jensen RT; Gastrinomes: avancées dans le diagnostic et la gestion. Neuroendocrinologie. 200480 Suppl. 1: 23-7.

  8. Dyspepsie: gérer la dyspepsie chez l'adulte en soins primaires; Directive clinique NICE (2004)

  9. Krampitz GW, le juge Norton; Gestion actuelle du syndrome de Zollinger-Ellison. Adv Surg. 201347: 59-79.

  10. Maire F, Lombard-Bohas C, O'Toole D, et al; Embolisation artérielle hépatique versus chimioembolisation dans le traitement des métastases hépatiques de tumeurs endocrines bien différenciées de l’intestin moyen: étude prospective randomisée. Neuroendocrinologie. 201296 (4): 294-300. doi: 10.1159 / 000336941. Epub 2012 11 avril.

  11. Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et autres; La chirurgie augmente la survie chez les patients atteints de gastrinome. Ann Surg. 2006 sep244 (3): 410-9.

  12. Ellison EC, Sparks J; Le syndrome de Zollinger-Ellison à l'ère de la suppression efficace des acides: est-ce que nous développons inconsciemment des tumeurs? Suis J Surg. 2003 Sep 186 (3): 245-8.

  13. Jensen RT; Conséquences du blocage à long terme de la pompe à protons: informations tirées d'études sur des patients atteints de gastrinomes. Clin Clinol Toxicol de base. 2006 janvier 1998 (1): 4-19.

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