Infarctus aigu du myocarde
Maladie Cardiovasculaire

Infarctus aigu du myocarde

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Infarctus aigu du myocarde

  • Définition
  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Évaluation du syndrome coronaire aigu possible
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic
  • La prévention

Un infarctus aigu du myocarde est provoqué par une nécrose du tissu myocardique due à une ischémie, généralement due au blocage d'une artère coronaire par un thrombus. La plupart des infarctus du myocarde sont antérieurs ou inférieurs, mais ils peuvent affecter la paroi postérieure du ventricule gauche et provoquer un infarctus du myocarde postérieur. Près de la moitié du myocarde potentiellement récupérable est perdue dans l'heure qui suit l'obstruction de l'artère coronaire et les deux tiers dans les trois heures.[1]

Définition

L'infarctus du myocarde est maintenant considéré comme faisant partie d'un spectre appelé syndrome coronarien aigu (SCA). Il s’agit d’un spectre d’ischémie aiguë du myocarde qui comprend également l’angor instable et l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (NSTEMI).[2]

Les nouveaux critères de diagnostic de l'infarctus du myocarde sont la détection de la hausse et / ou de la baisse de biomarqueurs cardiaques (de préférence la troponine) avec au moins une valeur supérieure au 99e centile de la limite de référence supérieure, ainsi que la preuve d'une ischémie du myocarde avec au moins l'une des valeurs suivantes: :[3, 4]

  • Symptômes de l'ischémie.
  • Modifications de l'ECG indiquant une nouvelle ischémie (nouvelles modifications ST-T ou nouveau bloc de branche gauche (LBBB)).
  • Développement de modifications pathologiques de l’onde Q dans l’ECG.
  • Preuve par imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie de mouvement du mur régional.
  • Identification d'un thrombus intracoronaire par angiographie ou autopsie.

Épidémiologie[5]

  • La coronaropathie est la cause de décès la plus fréquente au Royaume-Uni. Les cardiopathies congénitales sont responsables de la mort d'environ un homme sur cinq et d'une femme sur dix.
  • On estime qu'environ 103 000 personnes au Royaume-Uni ont un infarctus du myocarde chaque année. Environ 60% se produisent chez les hommes.
  • Les taux de mortalité après un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) sont égaux à 30 jours, si les deux sexes reçoivent des soins équivalents. Les taux de mortalité deviennent significativement plus élevés chez les femmes trois ans après leur sortie.[6]
  • Les femmes non ménopausées semblent protégées de l’athérosclérose.
  • L'incidence augmente avec l'âge et les personnes âgées ont également tendance à avoir des taux plus élevés de morbidité et de mortalité par infarctus.
  • Les taux d'incidence d'infarctus du myocarde sont plus bas dans le sud de l'Angleterre que dans le nord de l'Angleterre, en Écosse et en Irlande du Nord.
  • Les taux d'incidence ont tendance à être plus élevés dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

Facteurs de risque

  • Les facteurs de risque non modifiables pour l'athérosclérose comprennent l'âge, l'homme, les antécédents familiaux de coronaropathie prématurée, la ménopause prématurée.
  • Les facteurs de risque modifiables pour l'athérosclérose comprennent le tabagisme, le diabète sucré (et une tolérance réduite au glucose), le syndrome métabolique, l'hypertension, l'hyperlipidémie, l'obésité et l'inactivité physique.[7]
  • Certains groupes ethniques ont un risque plus élevé de coronaropathie. Au Royaume-Uni, les taux les plus élevés de mortalité par maladie coronarienne sont observés chez les personnes nées en Inde, au Pakistan et au Bangladesh.[8] On pense que les Sud-Asiatiques ont un risque de mortalité lié aux cardiopathies coronariennes plus élevé de 40 à 60% par rapport aux autres populations.

Présentation

  • Douleur thoracique (la douleur thoracique centrale peut ne pas être le symptôme principal):
    • Les trois quarts des patients présentent une douleur thoracique centrale ou épigastrique caractéristique, irradiant vers les bras, les épaules, le cou ou la mâchoire.
    • La douleur est décrite comme une pression sous-sternale, une compression, une douleur, une sensation de brûlure ou même une douleur aiguë.
    • Le rayonnement sur le bras ou le cou gauche est commun.
    • La douleur thoracique peut être associée à la transpiration, aux nausées, aux vomissements, à la dyspnée, à la fatigue et / ou aux palpitations.
  • Essoufflement: il peut s'agir de l'équivalent anginal du patient ou d'un symptôme d'insuffisance cardiaque.
  • Les présentations atypiques sont courantes et ont tendance à être observées chez les femmes, les hommes plus âgés, les diabétiques et les personnes appartenant à des minorités ethniques. Les symptômes atypiques comprennent une gêne abdominale ou une douleur à la mâchoire; Les patients âgés peuvent présenter un état mental altéré.

Des signes

Les résultats de l'examen cardiovasculaire peuvent varier énormément:

  • Fièvre légère, peau pâle et froide, moite.
  • Une hypotension ou une hypertension peut être observée en fonction de l’étendue de l’infarctus du myocarde.
  • Une impulsion cardiaque dyskinétique (dans l'infarctus du myocarde de la paroi antérieure) peut être palpée à l'occasion.
  • Troisième et quatrième sons cardiaques, souffle systolique en cas de régurgitation mitrale ou de défaut septal ventriculaire, frottement péricardique.
  • Il peut y avoir des signes d'insuffisance cardiaque congestive, y compris des râles pulmonaires, un œdème périphérique, une pression veineuse jugulaire élevée.

Évaluation du syndrome coronaire aigu possible[4]

  • Considérez les antécédents de douleur, les facteurs de risque cardiovasculaires, les antécédents de coronaropathie et tout traitement antérieur, ainsi que les examens antérieurs de douleur thoracique.
  • Les symptômes pouvant indiquer un SCA incluent:
    • Douleur dans la poitrine et / ou dans d'autres zones (par exemple les bras, le dos ou la mâchoire) durant plus de 15 minutes.
    • Douleur thoracique avec nausées et vomissements, transpiration marquée et / ou essoufflement ou instabilité hémodynamique.
    • Douleur thoracique d'apparition récente ou détérioration abrupte de l'angine de poitrine stable, douleurs récurrentes apparaissant fréquemment avec peu ou pas d'effort et durant souvent plus de 15 minutes.
  • La réponse au trinitrate de glycéryle (GTN) ne doit pas être utilisée pour établir un diagnostic et les symptômes ne doivent pas être évalués différemment chez les hommes et les femmes, ni parmi les différents groupes ethniques.
  • Les patients souffrant d'angine préexistante doivent être informés que lorsqu'une crise d'angine survient, ils doivent:[9]
    • Arrêtez ce qu'ils font et reposez-vous.
    • Utilisez le spray ou les comprimés GTN comme indiqué.
    • Prenez une deuxième dose de GTN après cinq minutes si la douleur ne s'est pas atténuée.
    • Prenez une troisième dose de GTN après cinq minutes supplémentaires si la douleur ne s'est toujours pas apaisée.
    • Appelez le 999/112/911 pour une ambulance si la douleur ne s’est pas apaisée après cinq minutes supplémentaires (c’est-à-dire 15 minutes après le début de la douleur) ou plus tôt si la douleur s’intensifie ou si la personne ne se sent pas bien.

Diagnostic différentiel

voir aussi les articles séparés sur la douleur thoracique et la douleur thoracique de type cardiaque, présentés dans les articles Soins primaires.

  • Appareil cardiovasculaire: angine de poitrine stable, autre forme de SCA (angine de poitrine instable ou NSTEMI), péricardite aiguë, myocardite, sténose aortique, dissection aortique, embolie pulmonaire.
  • Respiratoire: pneumonie, pneumothorax.
  • Système gastro-intestinal: spasme œsophagien, reflux gastro-œsophagien, gastrite aiguë, cholécystite, pancréatite aiguë.
  • Douleur thoracique musculo-squelettique.

Envisagez les causes non athéroscléreuses de l'infarctus du myocarde chez les patients plus jeunes ou en l'absence de signe d'athérosclérose: embolies coronaires provenant de sources telles qu'une valvule cardiaque infectée, occlusion coronaire secondaire à une vascularite, spasme coronaire, utilisation de cocaïne, anomalies congénitales coronaires, coronaire , besoin accru en oxygène (p. ex. hyperthyroïdie) ou diminution de l'apport en oxygène (p. ex. anémie sévère).

Enquêtes

  • Si le diagnostic est suspecté, organiser immédiatement une évaluation hospitalière urgente et une admission. Appelez l’ambulance 999/112/911.
  • ECG:
    • Peut être utile dans un contexte pré-hospitalier si le diagnostic est incertain ou dans une région éloignée lors de l'évaluation de la thrombolyse pré-hospitalière, mais ne devrait autrement pas tarder à amener le patient à l'hôpital.
    • Les caractéristiques peuvent initialement être normales, mais les anomalies incluent une nouvelle élévation du segment ST; on a initialement fait un pic des ondes T puis une inversion des ondes T; nouvelles ondes Q; nouveaux défauts de conduction.
    • Ne pas exclure un SCA lorsque les personnes ont un ECG 12 dérivations au repos.

À l'hôpital

  • FBC pour écarter l'anémie; la leucocytose est fréquente; surveiller les niveaux de potassium (des perturbations électrolytiques peuvent provoquer des arythmies, en particulier de potassium et de magnésium); la fonction rénale - débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - doit être mesurée avant le début d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE). Le profil lipidique doit être obtenu au moment de la présentation, car les taux peuvent changer après 12 à 24 heures d’une maladie aiguë. Mesurer la protéine C-réactive (CRP) et d’autres marqueurs de l’inflammation.
  • Enzymes cardiaques:
    • Voir également un article séparé sur les enzymes et les marqueurs cardiaques pour l'infarctus du myocarde.
    • Les troponines cardiaques T et I sont très sensibles et spécifiques aux dommages cardiaques. Le risque de décès dû à un SCA est directement lié au niveau de troponine et les patients sans troponines détectables ont un bon pronostic à court terme.[10] Les concentrations sériques augmentent dans les 3 à 12 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique, atteignent leur maximum entre 24 et 48 heures et reviennent à leur valeur initiale pendant 5 à 14 jours. Les taux de troponine peuvent donc être normaux au début et doivent être répétés.
    • La créatine kinase du muscle myocardique (CK-MB) se trouve principalement dans le cœur. Les taux de CK-MB augmentent dans les 3 à 12 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique, atteignent les valeurs maximales dans les 24 heures et reviennent à leur niveau initial après 48 à 72 heures. La sensibilité et la spécificité ne sont pas aussi élevées que pour les niveaux de troponine.
  • ECG en série et surveillance continue dans une unité de soins coronariens.
  • CXR: pour évaluer la taille du coeur du patient et la présence ou non d'une insuffisance cardiaque et d'un œdème pulmonaire. Cela peut également aider au diagnostic différentiel.
  • Oxymétrie de pouls et gaz sanguins: surveiller la saturation en oxygène.
  • Cathétérisme cardiaque et angiographie: l'angiographie cardiaque définit l'anatomie coronaire du patient et l'étendue de la maladie.
  • L'échocardiographie peut définir l'étendue de l'infarctus et évaluer la fonction ventriculaire globale. Elle peut également identifier des complications, telles qu'une régurgitation mitrale aiguë, une rupture du ventricule gauche ou un épanchement péricardique.
  • Scintigraphie de perfusion myocardique par tomographie à émission de photons unique (SPECT): l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE) recommande que la scintigraphie de perfusion myocardique utilisant SPECT soit le premier test utilisé pour:[11]
    • Les personnes pour lesquelles l'ECG de stress peut ne pas donner des résultats précis ou clairs - par exemple, les femmes, les personnes présentant certains schémas inhabituels dans l'activité électrique de leur cœur, les personnes atteintes de diabète ou les personnes pour qui l'exercice est difficile ou impossible.
    • Le diagnostic des personnes qui sont moins susceptibles d'avoir une maladie coronarienne et qui sont moins à risque de souffrir de problèmes cardiaques à l'avenir. La probabilité qu'une personne soit atteinte de coronaropathie peut être évaluée en prenant en compte un certain nombre de facteurs - par exemple, l'âge, le sexe, l'origine ethnique et les antécédents familiaux, ainsi que les résultats de l'examen physique et des investigations.
    • Comme une enquête chez les personnes qui ont encore des symptômes après un infarctus du myocarde ou malgré un traitement pour améliorer le flux sanguin de l'artère coronaire.

La gestion

Voir des articles séparés sur la gestion de l'infarctus aigu du myocarde, l'évaluation du risque cardiovasculaire et la réadaptation cardiaque.

Complications

Voir l'article séparé sur les Complications de l'infarctus aigu du myocarde.

Pronostic[5]

  • Les taux de mortalité par cardiopathie congénitale ont diminué au Royaume-Uni depuis la fin des années 1970. Les décès par infarctus aigu du myocarde ont été réduits de moitié environ au Royaume-Uni entre 2002 et 2012.
  • La mortalité des SCA avec infarctus du myocarde clinique traité avec des traitements modernes, y compris la thrombolyse, a été estimée à 12-15% dans les six mois suivant le SCS.[12]
  • Cependant, jusqu'à 50% des personnes ayant un infarctus aigu du myocarde meurent dans les 30 jours suivant l'événement et plus de la moitié de ces décès surviennent avant l'arrivée de l'assistance médicale ou l'arrivée du patient à l'hôpital. Environ un tiers de tous les décès surviennent dans la première heure, généralement à la suite d'une arythmie fatale aiguë.
  • Le pronostic est en corrélation avec le degré de nécrose du myocarde. Des degrés plus élevés de nécrose du myocarde sont associés à un pire pronostic. Le degré de nécrose du myocarde peut être estimé par divers facteurs, par exemple:
    • L'augmentation de la troponine sérique T.
    • Degré et étendue des modifications de l'ECG.
    • Degré de dysfonctionnement ventriculaire gauche à l'échocardiographie.
  • Le pronostic dépend également du moment et de la nature de l'intervention; le pronostic est amélioré avec une reperfusion précoce réussie, une fonction ventriculaire gauche préservée et un traitement à court et à long terme avec des bêta-bloquants, de l'aspirine, des statines et des inhibiteurs de l'ECA.[2]
  • Les autres facteurs susceptibles d’avoir une incidence défavorable sur le pronostic après un infarctus aigu du myocarde comprennent:
    • Comorbidités - p. Ex. Hypertension, maladie rénale chronique, anémie et diabète.
    • Le site de l'infarctus - par exemple, l'infarctus du myocarde antérieur a généralement un pronostic moins favorable que l'infarctus du myocarde inférieur.
    • Dépression, dépression particulièrement résistante aux traitements et insuffisamment traitée.
    • Âge avancé et sexe féminin ..

La prévention

Voir l'article séparé sur la prévention des maladies cardiovasculaires.

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Lectures complémentaires et références

  • Angor instable et NSTEMI; Directive clinique NICE (mars 2010 - dernière mise à jour en novembre 2013)

  • Infarctus du myocarde (aigu): éliminez de manière précoce l'utilisation de tests de troponine haute sensibilité (tests Elecsys Troponin T haute sensibilité, tests ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I et AccuTnI + 3); NICE Diagnostics Guidance (Octobre 2014)

  1. Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST: la prise en charge aiguë de l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST; Directive clinique NICE (juillet 2013)

  2. Principes directeurs 2015 de la CES pour la gestion des syndromes coronariens aigus chez les patients ne présentant pas d'élévation persistante du segment ST; Société européenne de cardiologie (août 2015)

  3. Troisième définition universelle de l'infarctus du myocarde; Société européenne de cardiologie (2012)

  4. Douleur thoracique d'apparition récente; Directive clinique NICE (mars 2010, mise à jour novembre 2016)

  5. MI - prévention secondaire; NICE CKS, octobre 2015 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  6. Tillmanns H., Waas W., Voss, R. et al.; Différences entre les sexes dans les résultats des interventions cardiaques. Herz. 30 août 2005 (5): 375-89.

  7. Estimation du risque et prévention des maladies cardiovasculaires; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (2007)

  8. Ramaraj R, Chellappa P; Risque cardiovasculaire chez les Asiatiques du Sud. Postgrad Med J. 2008 Oct84 (996): 518-23.

  9. Angine; NICE CKS, octobre 2015 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  10. Knight CJ, Keeble TR, Wilson S, et al; Pronostic à court terme des patients atteints d'un syndrome coronarien aigu: niveau d'élévation de la troponine T cardiaque correspondant à la "vieille" définition de l'OMS de l'infarctus du myocarde. Cœur. 2005 Mar91 (3): 373-4.

  11. Scintigraphie de perfusion myocardique pour le diagnostic et la gestion de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde; Guide d'évaluation de la technologie NICE, novembre 2003

  12. Prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde chez les patients présentant une élévation du segment ST; Société européenne de cardiologie (2012)

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