Épididymo-orchite
Chirurgie Générale

Épididymo-orchite

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Épididymo-orchite

  • Étiologie de l'épididymo-orchite
  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications

Aigu épididymo-orchite est un syndrome clinique composé de douleur, gonflement et inflammation de l'épididyme, avec ou sans inflammation des testicules. La voie d'infection la plus courante est l'extension locale et est principalement due à des infections se propageant par l'urètre (IST) ou par la vessie.[1]. L'orchite (infection limitée au testicule) est beaucoup moins fréquente. L'épididymite chronique fait référence à une douleur et à une inflammation épididymaires (généralement sans gonflement du scrotum) qui durent plus de six mois.

Étiologie de l'épididymo-orchite[1, 2]

  • Chez les hommes de moins de 35 ans, l’infection est le plus souvent causée par un agent pathogène transmis sexuellement - par exemple, Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae.
  • Chez les hommes de plus de 35 ans, l’infection est le plus souvent causée par un organisme entérique à Gram négatif non sexuellement transmissible responsable d’infections des voies urinaires - par exemple, Escherichia coli, Pseudomonas spp. Les facteurs de risque spécifiques incluent une instrumentation récente ou un cathétérisme.
  • Cependant, il y a un chevauchement entre ces groupes et une histoire sexuelle complète est impérative pour tous les groupes d'âge.
  • Les oreillons doivent être considérés comme une étiologie depuis l’épidémie de 2005.
  • La tuberculose extra-pulmonaire représente 40 à 45% des cas de tuberculose au Royaume-Uni, mais l'épididymo-orchite tuberculeuse est une manifestation rare. Il est susceptible de se présenter chez des patients de pays à prévalence élevée ou ayant des antécédents de tuberculose et en particulier chez des patients présentant un déficit immunitaire. Il s’agit généralement d’une infection disséminée et généralement associée à la tuberculose rénale, mais il peut s’agir d’une découverte isolée.
  • Ureaplasma urealyticum est trouvé chez les hommes atteints d’épididymo-orchite, souvent en association avec N. gonorrhoeae ou C. trachomatis infection.
  • 12 à 19% des hommes atteints de la maladie de Behçet développent une épididymo-orchite. Ceci est non infectieux et on pense qu'il fait partie du processus de la maladie. Il est associé à une maladie plus grave.
  • D'autres infections rares (par exemple, brucellose, coccidioïdomycose, blastomycose, cytomégalovirus et candidose) surviennent généralement chez des hôtes immunodéprimés.[3].
  • L’épididymo-orchite a également été rapportée comme effet indésirable de l’amiodarone. Ceci dépend de la dose. Bien que des doses de 200 mg à 800 mg soient impliquées, il s’agit le plus souvent de doses supérieures à 400 mg par jour.[4].

Étiologie de l'orchite aiguë[5]

  • Virale: l’orchite à oreillons est la plus courante. Les infections à Coxsackievirus A, à la varicelle et à l'échovirus sont rares[6, 7].
  • Infections bactériennes et pyogènes: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylocoque et Streptocoque les espèces sont inhabituelles[8].
  • Granulomateux: syphilis, tuberculose, lèpre, Actinomyces spp. et les maladies fongiques sont rares[1, 9, 10].
  • Traumatisme.
  • Idiopathique.

Épidémiologie

  • Une étude des pratiques générales du Royaume-Uni de 2003 à 2008 a révélé une incidence maximale de 25/10 000 en 2004-2005. L'incidence a diminué au cours de la dernière partie de l'étude[11].
  • L’épididymite aiguë survient le plus souvent chez les patients âgés de 15 à 30 ans et les patients âgés de plus de 60 ans. Dans l’étude menée au Royaume-Uni, l’incidence a diminué dans les groupes d’âge plus jeunes pendant toute la période de l’étude, mais celle des hommes de plus de 45 ans est restée stable. L’épididymite prépubère est rare (et la torsion testiculaire est beaucoup plus fréquente dans ce groupe d’âge).
  • Orchite des oreillons survient chez jusqu'à 40% des garçons postpubères avec les oreillons; il est rare chez les garçons prépubères[12]. Une éclosion débutant en 2004 et s'étendant sur environ trois ans a été observée en Angleterre et au Pays de Galles. Cette flambée a été attribuée à une réduction de l'utilisation du vaccin antirougeoleux-antiourlien-antirubéoleux (ROR) entre le début et le milieu des années 1990 chez les enfants parvenus à l'âge adulte.[13].
  • On pense que l'épididymite prépubère est plus fréquente qu'on ne le croyait. On pense qu'il s'agit d'un phénomène infectieux postviral[14].

Facteurs de risque[1]

  • Les facteurs de risque communs de la gonorrhée sont une infection antérieure avec N. gonorrhoeae, contact connu de la gonorrhée, présence de pertes urétriques purulentes, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et appartenance ethnique noire.
  • L'instrumentation et les cathéters à demeure sont des facteurs de risque courants d'épididymite aiguë. L'uréthrite ou la prostatite peuvent également coexister.
  • Les anomalies structurelles ou fonctionnelles du tractus urinaire sont courantes dans le groupe infecté par des organismes entériques à Gram négatif. Les adultes ont généralement une obstruction de la vessie ou un rétrécissement de l'urètre; les enfants peuvent avoir un uretère ectopique, des valvules urétrales postérieures ou un reflux vésico-urétéral.
  • Les relations sexuelles anales constituent également un facteur de risque d'infection par des agents pathogènes entériques.
  • Le reflux de l'urine infectée de l'urètre prostatique sur l'épididyme via les canaux éjaculatoires et le canal déférent peut être provoqué par une manœuvre de Valsalva ou un effort intense. L'épididymite est fréquente chez les hommes effectuant un effort intense lorsqu'il n'y a aucune possibilité d'annuler, ce qui entraîne une vessie pleine.

Présentation

Voir aussi un article séparé sur l'histoire génito-urinaire et l'examen (masculin).

  • Il présente généralement une douleur scrotale unilatérale et un gonflement d'apparition relativement aiguë.
  • L’épididymite aiguë est généralement unilatérale mais bilatérale chez 5 à 10% des patients.
  • Dans l’épididymo-orchite transmise sexuellement, il peut y avoir des symptômes d’urétrite ou d’écoulement urétral.
  • Il peut y avoir des antécédents de symptômes suggérant une infection des voies urinaires ou des antécédents de bactériurie.
  • Les oreillons se manifestent généralement par des maux de tête, de la fièvre et un gonflement unilatéral ou bilatéral de la parotide, mais peuvent se présenter avec une épididymite. Une atteinte scrotale peut survenir sans symptômes systémiques.
  • Les symptômes évocateurs d’une infection tuberculeuse comprennent l’apparition subite / chronique d’un gonflement douloureux ou douloureux du scrotum, associée à des symptômes systémiques de la tuberculose, un sinus scrotal ou une peau scrotale épaissie.

Des signes

  • Tendresse à la palpation du côté affecté.
  • Gonflement palpable de l'épididyme, commençant par la queue au pôle inférieur du testicule et se propageant vers la tête au pôle supérieur du testicule avec ou sans atteinte du testicule.
  • Il peut également y avoir écoulement urétral, hydrocèle secondaire, érythème et / ou œdème du scrotum du côté affecté et pyrexie.

Diagnostic différentiel

Torsion testiculaire[1]

  • La torsion testiculaire est le diagnostic différentiel le plus important. Il s’agit d’une urgence chirurgicale qui doit être envisagée chez tous les patients et doit être exclue d’abord (le sauvetage des testicules est essentiel dans les six heures et devient de moins en moins probable avec le temps).
  • La différenciation entre épididymo-orchite et torsion testiculaire à l'examen clinique peut être difficile et en cas de doute, une exploration chirurgicale urgente est recommandée.
  • La torsion est plus fréquente chez les hommes âgés de moins de 20 ans, mais elle peut survenir à tout âge.
  • Un testicule enflé douloureux chez un adolescent ou un jeune homme doit être traité comme une torsion jusqu'à preuve du contraire.
  • La torsion est plus probable si l'apparition de la douleur est aiguë (généralement environ quatre heures au moment de la présentation) et si la douleur est grave.

Une évaluation minutieuse des causes possibles de la douleur scrotale aiguë et du gonflement est essentielle[15].

  • Torsion testiculaire avec ischémie ou infarctus.
  • Traumatisme.
  • Formation d'abcès.
  • Tumeur testiculaire ou épididymaire.
  • Hydrocèle.

Enquêtes[1]

Une cause sexuellement transmissible devrait toujours être exclue. Ce qui suit devrait être effectué:

  • Frottis urétral coloré au Gram (même en l'absence de symptômes urétraux), examiné au microscope pour le diagnostic d'uréthrite, (5 leucocytes polymorphonucléaires ou plus par champ de haute puissance x 1 000) et diagnostic présomptif de la gonorrhée (diplocoques intracellulaires à Gram négatif), ou Gram Une préparation colorée à partir d'un échantillon centrifugé de première urine (FPU) pour microscopie est une méthode alternative de diagnostic de l'urétrite (10 leucocytes polymorphonucléaires ou plus par champ de haute puissance x 1 000).
  • Écouvillon urétral pour N. gonorrhoeae culture et / ou FPU ou écouvillon urétral pour le test d’amplification de l’acide nucléique (TAAN) pour N. gonorrhoeae.
  • FPU ou écouvillon urétral pour C. trachomatis NAAT.
  • Microscopie et culture d'un échantillon d'urine intermédiaire (MSU) pour bactéries. Les analyses d'urine comprenant un test de nitrite et / ou un test d'estérase des leucocytes sont utiles mais ne constituent pas un diagnostic.
  • Envisagez le dépistage du VIH s’il existe des facteurs de risque ou des soupçons cliniques.
  • Si cela peut être arrangé sans délai, une échographie Doppler couleur pour évaluer le flux sanguin artériel peut être utile pour aider à différencier l’épididymo-orchite et la torsion du cordon spermatique (mais la sensibilité pour détecter la torsion peut ne pas être de 100% et cela ne devrait pas retarder la chirurgie. exploration du scrotum).

Enquêtes supplémentaires

Parmi les autres enquêtes pouvant être envisagées figurent:

  • Tous les patients atteints d'épididymo-orchite transmissible sexuellement devraient faire l'objet d'un dépistage d'autres IST.
  • Les anomalies anatomiques du tractus urinaire sont courantes dans le groupe infecté par des organismes entériques à Gram négatif et une investigation plus poussée du tractus urinaire doit être envisagée chez tous ces patients, en particulier ceux âgés de plus de 50 ans.
  • Lors de la recherche d'une infection tuberculeuse, il faut prélever trois échantillons d'urine tôt le matin, mais ceux-ci ne sont pas toujours positifs pour le bacille acide-alcool rapide (AAFB) dans le cadre d'une épididymite tuberculeuse. Parmi les autres examens recommandés, citons l'urographie intraveineuse, l'échographie du système rénal et la biopsie du site, ainsi que le CXR pour exclure ou confirmer une atteinte respiratoire concomitante.
  • Lorsque l'on considère les oreillons comme diagnostic possible, il convient de vérifier la sérologie IgM / IgG des oreillons.
  • La cytologie par aspiration de l'épididyme / aspiration à l'aiguille fine n'a aucun rôle dans la pratique clinique de routine. Il peut être utile en cas d'infection récurrente qui ne répond pas au traitement et si une épididymo-orchite est décelée au moment de l'opération et en cas de suspicion d'épididymite tuberculeuse.

La gestion[2]

  • En cas de risque de torsion, demandez un avis urgent en urologie.
  • S'il y a possibilité d'IST - par exemple, jeune âge, partenaires multiples ou nouveau partenaire:
    • Référez-vous d'urgence à une clinique génito-urinaire pour un dépistage complet des IST, un traitement et la recherche des contacts.
    • Conseillez d'éviter les rapports sexuels non protégés jusqu'à ce que le traitement et le suivi, y compris la recherche et le traitement des contacts sexuels, soient terminés.

Conseil général

  • Un repos approprié, une analgésie et un soutien scrotal sont recommandés.
  • Des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utiles.
  • Les patients doivent être avisés de s'abstenir de relations sexuelles jusqu'à ce qu'ils et leur partenaire aient terminé le traitement et le suivi des patients atteints d'épididymo-orchite transmissible sexuellement confirmée ou présumée.

Drogues[1, 2]

  • Un traitement empirique doit être administré à tous les patients atteints d’épididymo-orchite avant que les résultats de culture / NAAT ne soient disponibles. Le schéma antibiotique choisi doit être déterminé à la lumière des tests immédiats (frottis urétral ou FPU, analyse d’urine), ainsi que de l’âge, des antécédents sexuels, y compris les rapports anaux insérés, de tout instrument ou cathétérisme récent et de toute anomalie connue du tractus urinaire.
  • Il peut être nécessaire de modifier les antibiotiques en fonction des connaissances locales en matière de sensibilité des antibiotiques et de les modifier une fois que les résultats des cultures et des sensibilités sont connus.
  • Pour les épididymo-orchites probablement dues à tout agent pathogène transmis sexuellement: 250 mg de ceftriaxone par voie intramusculaire, 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant 10-14 jours.
  • S'il est très probablement dû à la chlamydia ou à d'autres organismes non gonococciques (c'est-à-dire lorsque la gonorrhée est considérée comme peu probable, la microscopie étant négative pour les diplocoques intracellulaires à Gram négatif et si aucun facteur de risque de gonorrhée n'est identifié), prendre en considération: doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour 10 à 14 jours ou à 200 mg d'ofloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours. Il est essentiel que des tests de sensibilité soient entrepris avant l'administration d'ofloxacine.
  • Pour les épididymo-orchites probablement dues à des organismes entériques: 200 mg d'ofloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours ou 500 mg de ciprofloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours.
  • Les corticostéroïdes ont été utilisés dans le traitement de l'épididymo-orchite aiguë, mais leur bénéfice n'a pas été démontré.
  • Chez les patients atteints d’épididymo-orchite grave ou présentant des signes évocateurs d’une bactériémie, la gestion de l’équilibre hydro-électrolytique est nécessaire en milieu hospitalier. Traitement à large spectre par voie intraveineuse dirigé contre les coliformes et Pseudomonas aeruginosa à prendre en considération: céfuroxime 1,5 g trois fois par jour avec ou sans gentamicine pendant 3 à 5 jours jusqu'à ce que la fièvre s'atténue; chez les personnes allergiques graves à la pénicilline, utiliser 500 mg de ciprofloxacine deux fois par jour.
  • Pour les épididymo-orchites de toutes causes où le patient est allergique aux céphalosporines et / ou aux tétracyclines: 200 mg d’ofloxacine par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours.

Partenaires sexuels

La notification et le traitement du partenaire sont recommandés pour tous les patients présentant une épididymo-orchite secondaire à une gonorrhée, une chlamydia et une urétrite non gonococcique (NGU) ou une étiologie indéterminée et une unité MSU négative par la suite.

Suivre

  • S'il n'y a pas d'amélioration de l'état du patient après trois jours, le diagnostic doit être réévalué et le traitement réévalué.
  • Un suivi supplémentaire est recommandé toutes les deux semaines pour évaluer l'observance du traitement, la notification du partenaire et l'amélioration des symptômes.
  • L'enflure et la sensibilité peuvent persister une fois le traitement antimicrobien terminé, mais devraient être considérablement améliorées. Là où il y a peu d'amélioration, des examens supplémentaires tels qu'une échographie ou une évaluation chirurgicale devraient être envisagés.

Chirurgical

  • Exploration scrotale si une torsion ou une tumeur ne peut être exclue et pour les complications d'une épididymite aiguë et d'une orchite (par exemple, un abcès, un infarctus testiculaire)[16].

Complications

Les complications sont plus fréquentes chez les patients atteints d'épididymo-orchite liée à l'uropathogène que l'épididymo-orchite associée aux IST.

  • Hydrocèle réactive.
  • Formation d'abcès et infarctus du testicule (les deux sont rares).
  • Infertilité - la relation entre épididymo-orchite et infertilité est mal comprise. Les hommes qui présentent une azoospermie obstructive découvrent généralement une obstruction épididymaire lorsqu’ils recherchent la récupération du sperme, ce qui peut être une conséquence d’une infection antérieure.
  • L'épididymo-orchite des oreillons peut entraîner une atrophie testiculaire, une sous-fertilité et une infertilité[13].

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Lectures complémentaires et références

  • Walker NA, Challacombe B; Gestion des épididymo-orchites en pratique générale. Praticien. 2013 avril 257 (1760): 21-5, 2-3.

  • D'Andrea A, Coppolino F, E Cesarano, et al; États-Unis dans l'évaluation du scrotum aigu. Crit Ultrasound J. 2013 Juillet 155 Suppl 1: S8. doi: 10.1186 / 2036-7902-5-S1-S8. Epub 2013 15 juillet.

  • Zhao S, Zhu W, Xue S, et al; Systèmes de défense testiculaire: privilège immunitaire et immunité innée. Cell Mol Immunol. 2014 11 septembre (5): 428-37. doi: 10.1038 / cmi.2014.38. Epub 2014 23 juin.

  1. Prise en charge de l'épididymo-orchite; Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH (2010 mis à jour en juin 2011)

  2. Infections sexuellement transmissibles en soins primaires; Collège royal des médecins généralistes et Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH (avril 2013)

  3. Baron EJ, Miller JM, député Weinstein et al.; Guide d'utilisation du laboratoire de microbiologie pour le diagnostic des maladies infectieuses: recommandations de 2013 de la Société américaine des maladies infectieuses (IDSA) et de la Société américaine de microbiologie (ASM) (a). Clin Infect Dis. 2013 août57 (4): e22-e121. doi: 10.1093 / cid / cit278. Epub 2013 10 juillet.

  4. Cicek T, Cicek Demir C, G Coban, et al; Epididymite induite par l'amiodarone: à propos d'un cas. Croissant-Rouge iranien, Med. 2014: 16 janvier 2014: e13929. doi: 10.5812 / ircmj.13929. Epub 2014 5 janvier.

  5. Trojian TH, TS Lishnak, Heiman D; Épididymite et orchite: un aperçu. Je suis médecin de famille. 179 avril 2009 (7): 583-7.

  6. Varicelle; Centres de contrôle et de prévention des maladies, 2012

  7. Doyle J et al; Les oreillons se présentant sous forme d'épididymo-orchite chez les jeunes voyageurs: sous-reconnaissance, diagnostics manqués et risques de transmission. Med J Aust 2011 194 (6): 317-318.

  8. Richens J; Principales manifestations des infections sexuellement transmissibles chez les hommes. BMJ. 2004 mai 22328 (7450): 1251-3.

  9. Varma R, S Baithun, Alexander S, et al; Orchite interstitielle syphilitique aiguë imitant une tumeur maligne des testicules chez un homme infecté par le VIH-1 diagnostiqué par une réaction en chaîne de Treponema pallidum polymérase. Int J STD SIDA. 2009 Jan20 (1): 65-6. doi: 10.1258 / ijsa.2008.008253.

  10. Salvi S, Chopra A; La lèpre en rhumatologie: un stimulant à exposer. Clin Rheumatol. 2013 Oct32 (10): 1557-63. doi: 10.1007 / s10067-013-2276-5. Epub 2013 le 7 mai.

  11. Nicholson A, Rait G, Murray-Thomas T, et al; Gestion de l'épididymo-orchite en soins primaires: résultats d'une grande base de données sur les soins primaires au Royaume-Uni. Br J Gen Pract. 2010 octobre 60 (579): e407-22. doi: 10.3399 / bjgp10X532413.

  12. Philip J, Selvan D, Desmond AD; Orchite des oreillons chez le post-pubère non immunisé: une menace pour la fertilité masculine? BJU Int. 2006 janvier 1997 (1): 138-41.

  13. Davis, NF, McGuire BB, le juge Mahon, et al.; L'incidence croissante de l'orchite des oreillons: un examen complet. BJU Int. 2010 avril 105 (8): 1060-5. doi: 10.1111 / j.1464-410X.2009.09148.x. Epub 2010 11 janvier.

  14. Gkentzis A, Lee L; L'étiologie et la gestion actuelle de l'épididymite prépubère. Ann R Coll Surg Engl. 2014 avril 96 (3): 181-3. Doi: 10.1308 / 003588414X13814021679311.

  15. Gonflement scrotal; NICE CKS, février 2010 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  16. Lignes directrices sur les infections urologiques; Association européenne d'urologie (2015)

Détresse fœtale

Tests d'anticorps et d'antigènes