Fissure anale
Chirurgie Générale

Fissure anale

Cet article est pour Professionnels de la santé

Les articles de référence professionnelle sont conçus pour les professionnels de la santé. Ils sont écrits par des médecins britanniques et sont basés sur des preuves de recherche, des directives britanniques et européennes. Vous pouvez trouver le Fissure anale article plus utile, ou l'un de nos autres articles de santé.

Fissure anale

  • Épidémiologie
  • Étiologie
  • Présentation
  • Diagnostic différentiel
  • La gestion
  • Pronostic

Un fissure anale est une déchirure de la muqueuse du canal anal, juste à l'intérieur de la marge anale. Il s'agit d'une affection courante provoquant des douleurs lors de la défécation chez les adultes et les enfants. La plupart des fissures anales répondent bien à une gestion conservatrice ou topique. Dans les cas réfractaires, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Épidémiologie[1, 2]

  • La fissure anale est connue pour être une condition commune. Il n’existe pas de chiffres récents sur la prévalence, mais on estime que l’incidence sur la vie entière est d’environ 11%.
  • Cela peut arriver à tout âge, y compris aux enfants. Cependant, il est le plus commun entre les deuxième et quatrième décennies. Les fissures anales primaires sont moins fréquentes chez les personnes âgées.
  • La prévalence est égale entre hommes et femmes.
  • Les fissures aiguës sont plus courantes que les fissures chroniques.

Étiologie[1, 2]

Les fissures anales peuvent être classées comme:

  • Aiguë: présent depuis moins de six semaines.
  • Chronique: présent depuis six semaines ou plus.

Ils peuvent également être classés comme:

  • Primaire: pas de cause apparente.
  • Secondaire: en raison d'une condition sous-jacente. Par exemple:
    • Constipation - un selle dure déchire la muqueuse anale au passage.
    • Maladie inflammatoire chronique de l'intestin - ulcération faisant partie du processus inflammatoire.
    • Infection sexuellement transmissible.
    • Malignité rectale.

L'étiologie des fissures anales primaires n'est pas tout à fait claire. On sait qu'ils sont associés à une augmentation du tonus anal, bien que la cause en soit inconnue. L'ischémie relative subséquente entrave le processus de guérison. Chez les enfants en particulier, retenir les selles pour éviter la douleur peut aggraver la constipation et exacerber le problème. Les options de gestion visent à réduire le tonus anal.

Les fissures primaires sont généralement bénignes et situées en position postérieure ou antérieure. Les fissures secondaires sont latérales ou multiples[3].

Présentation[1, 2]

Le diagnostic est généralement posé sur les antécédents et l'examen physique; cependant, des investigations supplémentaires sont parfois nécessaires[3].

Symptômes

La défécation est ressentie comme une douleur anale, traditionnellement décrite comme une sensation de passage de fragments de verre. La douleur peut persister plusieurs heures après le passage des selles.

Il peut y avoir des saignements sur les selles qui passent. Si présent, il est vu comme un sang rouge vif sur les selles ou le papier toilette.

Un historique complet devrait être pris pour inclure:

  • Intestin - constipation, diarrhée, changement récent.
  • Symptômes associés - douleurs abdominales, perte de poids, écoulement rectal.
  • Antécédents familiaux liés à la maladie intestinale inflammatoire et à la maladie colorectale.

Gardez à l'esprit la possibilité d'abus sexuel chez les enfants, surtout s'il n'y a pas d'antécédents de selles dures et s'il n'y a pas d'autres causes.

Examen

Examiner l'abdomen, palper les masses, l'organomégalie et la charge fécale.

La fissure peut être vue lors d'un examen externe de l'anus. Habituellement, il se présente sous la forme d'une scission linéaire de la muqueuse. Séparer les fesses doucement; si le spasme anal empêche de voir la fissure, une légère pression sur le bord de l'anus peut aider. La majorité des fissures sont postérieures et médianes. Ne tentez pas d’examen rectal digital (DRE) au moment de la présentation, car cela est très douloureux en présence d’une fissure anale aiguë. Si les caractéristiques de l'historique suggèrent la nécessité d'un DRE, vous pouvez le faire plus tard après le traitement ou avec une analgésie / anesthésie si nécessaire.

Les fissures aiguës ont des bords nets et sont linéaires. Les fissures chroniques ont tendance à être plus profondes et souvent associées à une étiquette de peau externe à l'extrémité distale. Il peut y avoir des fibres du muscle du sphincter interne visibles à la base de la fissure. Les fissures secondaires sont plus susceptibles d'être multiples, latérales ou de démarcation irrégulière.

Le diagnostic est clinique et une investigation plus poussée n’est nécessaire que s’il existe des caractéristiques de pathologie sous-jacente.

Diagnostic différentiel[4]

L'apparence est diagnostique, mais les autres causes de douleur ano-rectale incluent:

  • Hémorroïdes - en particulier si thrombose.
  • Abcès.
  • Proctite.
  • Septicémie périanale.
  • Proctalgie Fugax.

La gestion[1]

La gestion des fissures anales primaires est généralement non opératoire et comprend une augmentation du nombre de fibres alimentaires, des bains chauds, des onguents topiques et des injections de toxine botulique. Si ces traitements sont inefficaces, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Fissures anales secondaires nécessitent une enquête plus approfondie[3].

Général

  • Conseillez aux adultes et aux enfants atteints de fissure anale de prendre des mesures pour que les selles soient régulières et molles:
    • Apport hydrique adéquat.
    • Augmenter la teneur en fibres de l'alimentation (grains entiers, légumes et fruits). Les adultes devraient consommer entre 18 et 30 g de fibres par jour.
    • Considérez l'utilisation d'un laxatif. Utilisez des laxatifs formant une masse (par exemple, l'enveloppe d'ispaghula) chez l'adulte et des laxatifs osmotiques (par exemple, le lactulose) chez les enfants.
  • Conseiller sur le soulagement de la douleur (voir ci-dessous).
  • Traiter (ou faire référence à) des conditions sous-jacentes.

Soulagement de la douleur[5]

Les options en soins primaires incluent:

  • Analgésie orale simple. Paracétamol ou ibuprofène selon les besoins.
  • Bains chauds.
  • Envisagez de prescrire une pommade au trinitrate de glycéryle (GTN):
    • Pour les adultes qui ont une fissure pendant plus d'une semaine sans amélioration. (À utiliser uniquement pour les enfants conseillés en soins secondaires.)
    • Appliquer deux fois par jour pendant huit semaines.
    • GTN détend les muscles lisses, réduisant ainsi le tonus anal.
    • Les revues Cochrane suggèrent un taux de guérison légèrement plus efficace que le placebo dans les fissures aiguës ou chroniques.
    • 30% ont mal à la tête comme effet secondaire.
    • Au Royaume-Uni, 0,4% de pommade GTN (Rectogesic®) est le seul GTN topique sous licence pour la fissure anale. 0,2% peut être aussi efficace et avoir moins d'effets secondaires, mais il s'agit actuellement d'une «utilisation sans licence» et doit être compensé par le pharmacien[6].
  • Envisagez de prescrire un anesthésique topique:
    • Pour les adultes extrêmement douloureux - par exemple, appliquez 1 à 2 ml de lidocaïne avant de passer à la selle.
    • Utilisez pour un maximum de 14 jours.

Référence

  • Référez les enfants avec une fissure anale qui n'a pas cicatrisé dans les deux semaines.
  • Référez-vous aux adultes souffrant de douleurs persistantes qui ne se sont pas résorbées dans les 6-8 semaines.
  • Référez-vous aux adultes qui ne présentent pas de symptômes mais dont la fissure anale est toujours présente après 12-16 semaines.
  • Envisager une référence plus précoce chez les personnes âgées, car il s'agit d'une affection moins courante dans ce groupe et le risque de cancer est plus élevé.

Gestion des soins secondaires: médical[5]

En soins secondaires, d'autres options de traitement médical pouvant être utilisées sont les suivantes:

  • Diltiazem topique 2%:
    • Inhibiteur calcique provoquant une vasodilatation et un relâchement des muscles lisses.
    • Les essais montrent une efficacité égale à celle du GTN mais avec un risque moindre de maux de tête et de récidive de fissures.[7].
    • La fissure anale chronique est une indication non autorisée du diltiazem au Royaume-Uni, qui peut être envisagée avant la chirurgie.[8, 9].
  • Nifédipine:
    • Également un bloqueur des canaux calciques.
    • A été étudié oralement et localement et a démontré une efficacité similaire à celle du GTN ou du diltiazem. Cependant, il n’est pas disponible au Royaume-Uni par voie topique et le traitement oral (sans licence) est associé à davantage d’effets secondaires.
  • Toxine botulique:
    • Taux de guérison similaire à GTN mais plus cher.
    • Le taux de récurrence peut être plus élevé qu'avec d'autres options.
    • Les effets secondaires peuvent être une incontinence temporaire de flatulences et parfois de selles.
    • Traitement non agréé au Royaume-Uni pour cette indication[10].
  • Selon la dernière analyse Cochrane, le sildénafil et l’huile de girofle sont d’autres promesses mais d’autres études sont nécessaires.

Gestion des soins secondaires: chirurgie[2, 11]

La chirurgie vise à réduire le tonus anal au repos, améliorant ainsi l’approvisionnement en sang et améliorant ainsi la guérison. Les options comprennent:

  • Sphinctérotomie interne latérale:
    • Procédure de choix[12].
    • Plus efficace que la gestion médicale, avec un taux de guérison allant jusqu’à 85%.
    • Des problèmes de continence importants peuvent survenir, avec jusqu'à 30% d'incontinence de flatulences, 20% de souillure et 3 à 10% d'épisodes de fuite. Par conséquent, cela est réservé à ceux chez qui une intervention médicale a échoué.
    • Les approches ouvertes ou fermées semblent être tout aussi efficaces.
  • Sphinctérotomie interne postérieure
  • Sphinctérotomie interne bilatérale. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur l'efficacité.
  • Levatorplastie antérieure
  • Fissurectomie - peut être utilisé en association avec une injection de toxine botulique. L'étiquette de peau est enlevée avec les bords fibrotiques de la fissure.
  • Étirement anal manuel. La revue Cochrane recommande que cette procédure soit abandonnée pour la gestion de la fissure anale chronique.

La chirurgie est rarement indiquée chez les enfants qui répondent normalement à des mesures conservatrices ou, à défaut, aux agents topiques utilisés dans les soins secondaires.

Pronostic[1]

  • La plupart des fissures anales aiguë guérissent en deux semaines avec une gestion conservatrice, bien que certaines puissent prendre de 6 à 8 semaines.
  • Les récidives sont courantes et peuvent survenir chez jusqu'à la moitié des personnes traitées par le traitement par GTN topique.
  • Cependant, environ la moitié des patients présentant des fissures anales guérissent grâce à une prise en charge non opératoire telle qu'un régime riche en fibres, des bains chauds et des traitements pharmacologiques.[13].
  • Chez les enfants, une recommandation précoce est conseillée s'il n'y a pas de guérison après deux semaines. Cela est dû au risque que le cycle de retenue des selles provoque une constipation, une aggravation des fissures et de la douleur.
  • Le pronostic dans les fissures secondaires dépend de la pathologie sous-jacente.
  • Pour les fissures anales chroniques, le pronostic suivant la sphinctérotomie interne latérale est excellent, avec un taux de guérison élevé et un faible risque de récidive. Cependant, le risque de problèmes de continence à long terme est important[14].

Avez-vous trouvé cette information utile? Oui non

Merci, nous venons d'envoyer un sondage par courrier électronique pour confirmer vos préférences.

Lectures complémentaires et références

  1. Fissure anale; NICE CKS, juillet 2016 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  2. Cross KL, EJ Massey, AL Fowler, et al; La gestion de la fissure anale: prise de position d’ACPBGI. Colorectal Dis. 10 novembre 2008 Suppl 3: 1-7. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2008.01681.x.

  3. Schlichtemeier S, Engel A; Fissure anale. Aust Prescr. (39 février 2016): 14-7. doi: 10.18773 / austprescr.2016.007. Epub 2016 1 février.

  4. Fargo MV, Latimer KM; Évaluation et gestion des conditions ano-rectales courantes. Je suis médecin de famille. 2012 mars 1585 (6): 624-30.

  5. Nelson RL, Thomas K. Morgan J. et al.; Traitement non chirurgical de la fissure anale. Base de données Cochrane Syst Rev. 2012 Feb 152: CD003431. doi: 10.1002 / 14651858.CD003431.pub3.

  6. Fissure anale chronique. 0,2% de pommade topique au trinitrate de glycéryle; Résumé des preuves NICE, mars 2013

  7. Sajid MS, PA Whitehouse, Sains P, et al.; Revue systématique de l'utilisation du diltiazem topique par rapport au glycéryltrinitrate pour le traitement non chirurgical de la fissure anale chronique. Colorectal Dis. 2013 Jan15 (1): 19-26. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2012.03042.x.

  8. Formulaire national britannique (BNF); NICE Evidence Services (accès au Royaume-Uni uniquement)

  9. Fissure anale chronique 2% de chlorhydrate de diltiazem topique; NICE Evidence Summary, janvier 2013

  10. Fissure anale chronique. Injection de toxine botulique de type A; NICE Evidence Summary, juin 2013

  11. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al; Procédures opératoires pour la fissure en ano. Base de données Cochrane Rév. 2011 9 nov. (11): CD002199. doi: 10.1002 / 14651858.CD002199.pub4.

  12. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K; Conditions ano-rectales: fissure anale et fistule ano-rectale. FP Essent. 2014 avr419: 20-7.

  13. Beaty JS, Shashidharan M; Fissure anale. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar29 (1): 30-7. doi: 10.1055 / s-0035-1570390.

  14. Garg P, Garg M, Menon GR; Trouble de la continence à long terme après une sphinctérotomie interne latérale pour une fissure anale chronique: revue systématique et méta-analyse. Colorectal Dis. 2013 mars15 (3): e104-17. doi: 10.1111 / codi.12108.

Avez-vous vraiment besoin de marcher 10 000 pas par jour?

Comment devrions-nous soutenir les enfants atteints d'autisme?