Rétinoblastome

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Rétinoblastome

  • Épidémiologie
  • Pathophysiologie
  • Génétique du rétinoblastome
  • Présentation
  • Diagnostics différentiels
  • Référence
  • Diagnostic et évaluation
  • Progression de la maladie
  • Mise en scène
  • Maladies associées
  • La gestion
  • Pronostic
  • La prévention

Le rétinoblastome (Rb) est une tumeur embryonnaire de la rétine et constitue la tumeur maligne la plus répandue chez les enfants. Le début survient généralement entre le troisième mois de la grossesse et l'âge de 5 ans[1].

Environ 40% des cas de rétinoblastome sont causés par une mutation héréditaire du chromosome 13, appelée gène du rétinoblastome 1 (Rb1). Le rétinoblastome se développe à partir de cellules présentant des variantes prédisposant au cancer dans les deux copies de Rb1.

Épidémiologie[1, 2]

  • Le rétinoblastome survient chez environ 1 naissance sur 18 000.
  • Il représente 3% de tous les cancers diagnostiqués chez les enfants.
  • Il n'y a pas de variation ethnique dans l'incidence[3].
  • Au Royaume-Uni, environ 40 à 50 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année.
  • Environ 40% des cas sont diagnostiqués au cours de la première année de vie. Les taux d'incidence chutent à un taux très bas après 5 ans.
  • Environ 60% de tous les cas sont unilatéraux.
  • Environ 40% de tous les cas sont héréditaires.
  • Environ 4% des patients présentant le type héréditaire ont également une tumeur neuroectodermale médiane, généralement un pinéaloblastome. Ceci est appelé rétinoblastome trilatéral[4].

Pathophysiologie[2]

  • Rb provient généralement d'un précurseur multi-potentiel qui pourrait se développer dans presque n'importe quel type de cellule rétinienne. Il se développe ensuite de trois manières:
    • La croissance endophyte se produit lorsque la tumeur perce la membrane limitante interne et se présente sous la forme d'une masse blanche à crème avec peu ou pas de vaisseaux de surface. Il peut y avoir un ensemencement vitreux avec des cellules tumorales parfois visibles sous forme de masses sphéroïdales flottant dans la chambre vitrée et antérieure, suggérant une uvéite et occultant le rétinoblastome.
    • La croissance exophytique se produit au niveau sous-rétinien, souvent avec une accumulation de liquide sous-rétinien et un décollement de la rétine. Les cellules tumorales peuvent s'infiltrer dans la choroïde, puis envahir les vaisseaux sanguins ou les nerfs ciliaires. Les vaisseaux rétiniens augmentent en calibre et en tortuosité sur la masse.
    • Quelques RBS montrent une infiltration à plat de la rétine sans masse tumorale discrète. Ce type grandit plus lentement.
  • La maladie multifocale est la survenue de plus d'une tumeur dans un œil.
  • Rb se présente sous une forme héréditaire et une forme non héréditaire.
  • La maladie la plus héréditaire est bilatérale et parfois multifocale.
  • S'il n'y a pas d'antécédents de la maladie dans la famille, la maladie est qualifiée de «sporadique», bien que la maladie sporadique puisse être du type héréditaire.
  • Le rétinoblastome unilatéral chez les enfants de moins de 1 an suscite l'inquiétude face à la maladie héréditaire, alors que les enfants plus âgés atteints d'une tumeur unilatérale risquent davantage de contracter la forme non héréditaire de la maladie.
  • Les rétinomes sont des lésions rétiniennes non progressives qui peuvent être des précurseurs bénins de Rb. Rarement, ils restent bénins et ne progressent pas. Le rétinome apparaît comme une masse grise et translucide dans la rétine; il y a une calcification ressemblant à du fromage cottage et une cicatrice épithélium rétinien hyperplasique / choriorétinien. Le rétinome est initié par les mêmes anomalies génétiques que le rétinoblastome.

Génétique du rétinoblastome[5, 6, 7, 8]

  • Des mutations dans les deux allèles du gène Rb1 sont nécessaires au développement du rétinoblastome.
  • Le rétinoblastome héréditaire est causé par une mutation de lignée germinale hétérozygote sur un allèle ET par une mutation somatique sur l'autre allèle du gène Rb1 sur le chromosome 13q14.
  • L'expression de la mutation est variable.
  • Les patients porteurs de la mutation héréditaire ont 90% de chances de développer un rétinoblastome et 50% de transmettre le gène à leurs enfants.
  • 10% des patients porteurs de la mutation héréditaire ne développent pas de rétinoblastome.
  • La mutation de la lignée germinale peut être héritée d'un parent atteint (25% des cas) ou s'être produite de novo dans une cellule germinale parentale ou in utero (75% des cas).
  • Le terme «mutation germinale» signifie que l'anomalie génétique est présente dans toutes les cellules du corps, alors que «mutations non germinales (somatiques)» signifie que seul le tissu en cause héberge la mutation (c'est-à-dire que l'individu présente un mosaïcisme génétique):
    • Les rétinoblastomes bilatéraux et familiaux présentent des mutations germinales et sont héritables.
    • Le rétinoblastome sporadique unilatéral n'est généralement pas héréditaire, car chez la plupart des patients atteints de rétinoblastome sporadique unilatéral, les deux mutations géniques nécessaires se produisent dans les cellules somatiques d'un seul œil et ne sont donc pas transmises à la progéniture.

Rétinoblastome héréditaire

  • Le Rb héréditaire est hérité en tant que susceptibilité autosomique dominante pour le Rb. L'âge moyen au diagnostic est de 12 mois.
  • Les patients atteints d'une maladie bilatérale sont présumés avoir la forme héréditaire, même si seulement 25% ont un parent affecté.
  • Le risque d'autres cancers, en particulier de sarcomes, chez ces patients est accru.

Rétinoblastome non héréditaire

  • Environ 60% des patients atteints de Rb ont la forme non héréditaire de la maladie avec une espérance de vie normale si le cancer de l'œil est guéri.
  • Dans ce type, l'âge moyen au moment du diagnostic est d'environ 24 mois et la tumeur oculaire est unilatérale.
  • Le risque d'autres cancers chez ces patients n'augmente pas.

Présentation[1, 9]

Les premiers signes sont confinés à l'oeil.Le signe le plus commun et le plus évident est une apparence anormale de la pupille, la leucocorie. Une détérioration de la vision, un œil rouge et irrité, une croissance défaillante ou un développement retardé sont d’autres signes et symptômes moins courants et moins spécifiques. Certains enfants atteints de rétinoblastome développent un strabisme. Les enfants affectés vont probablement bien se porter bien.

  • Les patients atteints d'une maladie héréditaire se présentent plus tôt, généralement vers 12 mois.
  • La plupart des cas se présentent avec une leucocorie, qui est parfois observée pour la première fois après une prise de vue au flash.
  • Le strabisme est le deuxième signe de présentation le plus fréquent et est généralement corrélé à une atteinte maculaire.
  • Les tumeurs intra-oculaires avancées présentent des douleurs, un glaucome ou une buphtalmose.
  • À mesure que la tumeur progresse, les patients peuvent présenter une maladie orbitale ou métastatique. Les métastases surviennent le plus souvent dans le système nerveux central, les os, la moelle osseuse et le foie.

Si un enfant présente l'un des symptômes suivants, un test de réflexe rouge (texte à puce fourni par Childhood Eye Cancer Trust)[10]) doit être effectué avec un ophtalmoscope direct:

  • Leucocorie - réflexe pupillaire blanc (intermittent) observé sous un éclairage tamisé ou sur une photo.
  • Strabisme - strabisme (Rb doit être exclu pour tous les cas de strabisme chez les bébés et les enfants, à l'aide d'un test de réflexe rouge).
  • Un changement apparent de la couleur de l'iris ou d'une partie de l'iris.
  • Inflammation, rougeur ou augmentation de la pression dans ou autour de l'œil sans infection.
  • Une absence de réflexe rouge sur les tests.
  • Détérioration de la vision dans un ou les deux yeux (ou mauvaise vision dès la naissance).
  • Nystagmus
  • Antécédents parentaux de Rb - les enfants d'un parent atteint de Rb doivent être examinés dès la naissance.
  • Préoccupation des parents concernant la vision ou l'apparence des yeux.
  • Une réflexion de l'oeil blanc n'est pas toujours une indication positive et peut être causée par une mauvaise réflexion de la lumière ou par d'autres conditions telles que la maladie de Coats (voir «Diagnostic différentiel» ci-dessous).
  • Les yeux rouges asymétriques sur les photographies peuvent également être un signe de Rb.
  • Rb présente une maladie avancée dans les pays en développement et l'élargissement de l'œil est une conclusion fréquente. Selon la position des tumeurs, elles peuvent être visibles lors d'un simple examen de la vue, en utilisant un ophtalmoscope pour regarder à travers la pupille.

La plupart des enfants sont diagnostiqués avant l'âge de 5 ans. Au Royaume-Uni, les cas bilatéraux sont généralement présents au cours de la première année, l'âge moyen du diagnostic étant de 9 mois. Le diagnostic des cas unilatéraux atteint son maximum entre 24 et 30 mois.

Diagnostics différentiels

Il existe une longue liste de diagnostics différentiels. Ceci comprend:

  • Maladies présentant une leucocorie - comme la cataracte congénitale.
  • Maladies se présentant sous la forme d'une tumeur endophyte - tels que les hamartomes rétiniens.
  • Maladies présentant une tumeur exophytique - comme la choroïdite.

Vous trouverez ci-dessous une liste de certaines des différences les plus communément considérées:

  • Vitré primaire hyperplasique persistant - in utero, le globe est initialement rempli d'un réseau de processus vascularisés (le vitré primaire) qui est ensuite écarté par un gel (le vitré définitif) produit par les cellules rétiniennes.
  • Maladie de Coats - une formation unilatérale de vaisseaux sanguins rétiniens télangiectasiques associée à un exsudat jaune et à un décollement de la rétine[11].
  • Rétinopathie de la prématurité - si cela est avancé, il peut y avoir un décollement de la rétine entraînant une leucocorie.
  • Toxocariose - cela peut être associé à une endophtalmie qui entraîne la formation d'une membrane entraînant une pupille blanche.
  • Dysplasie rétinienne - il peut s'agir d'une découverte isolée (cas unilatéraux) ou associée à une maladie systémique (cas bilatéraux) - par exemple, maladie de Norrie, syndrome de Patau, syndrome d'Edwards, etc.
  • Incontinentia pigmenti (maladie de Bloch-Sulzberger) - cette maladie dominante liée à l'X affecte les filles et se caractérise par une dermatite vésiculobulleuse - malformations des dents, des os et du système nerveux central[12]. Ils peuvent également développer un décollement de rétine, donnant lieu à un réflexe pupillaire blanc.
  • Astrocytome rétinien - voir article séparé sur les tumeurs de la rétine.

Référence[13]

Si un nourrisson ou un enfant présente un signe ou une indication de Rb, un test de réflexe rouge doit être effectué.

  • Chez un enfant présentant un réflexe pupillaire blanc (leucocorie) noté par les parents, identifié sur des photographies ou retrouvé à l'examen, un renvoi urgent doit être effectué. Le professionnel de la santé de base doit faire très attention au rapport d’un parent qui remarque une apparence étrange dans les yeux de l’enfant.
  • Un enfant avec un nouveau strabisme ou un changement dans l'acuité visuelle doit être référé. Si un cancer est suspecté, la référence devrait être urgente. sinon (si les fonds normaux ont été clairement visualisés), la référence peut ne pas être urgente.
  • Des antécédents familiaux de rétinoblastome devraient alerter sur la possibilité d'un rétinoblastome chez un enfant présentant des problèmes visuels.
  • La progéniture d'un parent qui a eu un rétinoblastome ou les frères et sœurs d'un enfant affecté doivent être soumis au dépistage peu après la naissance.
  • Si le service d'ophtalmologie local identifie ou suspecte un rétinoblastome, un aiguillage urgent est adressé à l'un des deux hôpitaux britanniques du rétinoblastome - Birmingham Children's Hospital ou Royal London Hospital - pour diagnostic et traitement.
  • La rapidité de l'orientation est vitale, car un diagnostic et une intervention précoces sont essentiels à la réussite du traitement.
  • Les tests génétiques identifient les enfants atteints de rétinoblastome héréditaire. Ces enfants ont une prédisposition génétique aux deuxièmes tumeurs malignes - par exemple, ostéosarcome[14].

Diagnostic et évaluation

Le diagnostic du rétinoblastome intra-oculaire est généralement posé sans confirmation pathologique.

  • Un examen sous anesthésie avec une pupille dilatée au maximum est requis.
  • Une documentation détaillée des tumeurs, de tout décollement de rétine et de liquide sous-rétinien, ainsi que de toute graine sous-rétinienne ou vitreuse doit être effectuée.
  • Des études d'imagerie supplémentaires incluent une échographie oculaire bidimensionnelle et une IRM (préférable à la tomodensitométrie pour éviter l'exposition aux radiations). Ces études d'imagerie ont pour objectif d'évaluer l'extension extraoculaire et de différencier le rétinoblastome des autres causes de leucocorie.
  • L'évaluation de la présence d'une maladie métastatique doit également être envisagée chez les patients présentant une extension extraoculaire suspectée par imagerie ou une pathologie présentant un risque élevé pour l'œil énucléé (par exemple, invasion massive de la choroïde ou atteinte de la sclérotique ou du nerf optique au-delà de la lamina cribrosa) .
  • Les patients présentant ces caractéristiques à l'œil énucléé courent un risque élevé de développer des métastases. Une scintigraphie osseuse, des aspirations et des biopsies de la moelle osseuse et une ponction lombaire sont donc effectuées.
  • Le conseil génétique est recommandé pour tous les patients atteints de rétinoblastome.
  • Des échantillons de sang et de tumeurs peuvent être testés pour la mutation du gène Rb1. Une fois que la mutation génétique du patient a été identifiée, les autres membres de la famille peuvent être directement recherchés pour la mutation.
  • Le conseil génétique n'est pas toujours simple, car environ 10% des enfants atteints de rétinoblastome présentent un mosaïcisme génétique somatique.

Progression de la maladie

Non traitées, les tumeurs envahissent localement et se métastasent, provoquant la mort dans les deux ans. Très occasionnellement, la tumeur peut arrêter spontanément de se développer.

  • La croissance est généralement sous la rétine et vers le corps vitré.
  • L'effet des couches oculaires et du nerf optique suit l'évolution de la tumeur.
  • L'invasion de la choroïde est courante, bien qu'une invasion massive se limite généralement à une maladie avancée.
  • Grâce à la choroïde, la tumeur peut accéder à la circulation systémique avec le potentiel de métastases à distance.
  • Une progression ultérieure à travers les couches oculaires entraîne une invasion de la sclérotique et de l'orbite.
  • Antérieurement, une tumeur envahissant la chambre antérieure peut accéder à la circulation systémique par le canal de Schlemm.
  • La progression dans le nerf optique et au-delà de la lamina cribrosa augmente le risque de dissémination systémique et du système nerveux central.
  • Les enfants porteurs d'une mutation de la lignée germinale Rb1 peuvent continuer à développer de nouvelles tumeurs pendant quelques années après le diagnostic et le traitement et nécessitent une surveillance continue. L’examen est généralement répété tous les 2 à 4 mois pendant au moins 28 mois.
  • En raison du mauvais pronostic de Rb trilatéral, le dépistage par neuro-imagerie jusqu'à l'âge de 5 ans est une pratique courante dans le suivi des enfants atteints de la forme héréditaire de la maladie.

Mise en scène

Différents systèmes de stadification du Rb extraoculaire ont été publiés; cependant, à ce jour, ils n'ont pas été validés dans les grandes cohortes[15]. La classification internationale du rétinoblastome intraoculaire est souvent utilisée. Il divise les Rbs intraoculaires en cinq groupes en fonction des chances de sauvegarde de l'œil grâce aux options de traitement actuelles[16]:

  • Groupe A: petites tumeurs (de 3 mm ou moins) qui ne se trouvent que dans la rétine et ne se trouvent pas à proximité de structures importantes telles que le disque optique ou le foveola.
  • Groupe B: toutes les autres tumeurs (plus grandes que 3 mm ou petites mais proches du disque optique ou du foveola) qui ne sont encore que dans la rétine.
  • Groupe C: tumeurs bien définies avec de petites quantités de propagation sous la rétine (ensemencement sous-rétinien) ou dans le vitré (ensemencement vitré).
  • Groupe D: tumeurs larges ou mal définies avec ensemencement étendu du vitré ou du sous-rétin. La rétine s'est peut-être détachée de l'arrière de l'œil.
  • Groupe E: la tumeur est très volumineuse, s'étend près de l’avant de l’œil, saigne ou provoque un glaucome, ou présente d’autres caractéristiques qui font qu’il n’ya pratiquement aucune chance que l’œil soit sauvé.
  • Le Rb trilatéral se développe généralement entre 20 et 36 mois et a un mauvais pronostic, représentant environ la moitié de la mortalité au cours des dix premières années suivant le diagnostic.[4, 17].

Maladies associées

  • Le rétinoblastome héréditaire est associé à un risque accru de cancers non oculaires, en particulier le sarcome d'Ewing, le neuroblastome olfactif et l'ostéosarcome[18].
  • Il existe une augmentation significative du risque de sarcomes des tissus mous et des os qui persiste des décennies après le diagnostic du rétinoblastome[19].

La gestion[8, 20]

Si l'on soupçonne un rétinoblastome, il est nécessaire de faire une demande urgente d'ophtalmologie locale. L'équipe d'ophtalmologie se charge également de l'orientation vers des centres spécialisés. Au Royaume-Uni, ces centres sont le Royal London Hospital et le Birmingham Children's Hospital.

Le traitement dépend de la latéralité et de l'étendue de la tumeur. La gestion vise à minimiser l'exposition systémique aux médicaments, à optimiser l'administration de médicaments par voie oculaire et à préserver une vision utile. Il existe trois options: la chirurgie (y compris les traitements chirurgicaux conservateurs localisés), la chimiothérapie et la radiothérapie.

Traitements conservateurs de l'œil pour le rétinoblastome localisé[1]

  • La photocoagulation peut être utilisée pour traiter certaines petites tumeurs qui n'impliquent pas le disque optique ou la macula. Plusieurs sessions peuvent être nécessaires.
  • La cryothérapie peut être utilisée comme traitement primaire ou secondaire de petits Rbs périphériques. Des hémorragies locales du corps vitré et du liquide sous-rétinien transitoire ont été rapportées comme étant des complications de la cryothérapie pour rétinoblastome.
  • Thermothérapie transpupillaire: L'objectif est d'atteindre une température de 42 à 60 °. Il est utilisé pour les petites tumeurs périphériques bien localisées. Il a un effet synergique avec la chimiothérapie et peut être utilisé en association avec une chimiothérapie pour les grosses tumeurs.
  • La radiothérapie en plaques peut être efficace pour les petites tumeurs solitaires et la plupart répondent de façon spectaculaire au cours des trois premières semaines.
  • La chimiothérapie systémique est utilisée comme adjuvant chez les enfants précédemment considérés comme candidats uniquement pour l'énucléation ou la radiothérapie bilatérale externe. Cela peut rendre les tumeurs plus aptes au traitement focal ou permettre un traitement avec une dose de rayonnement plus faible. En outre, la chimiothérapie avant l'énucléation pourrait jouer un rôle dans la réduction de la mortalité chez les enfants présentant des caractéristiques à haut risque.
  • La chimiothérapie périoculaire permet des doses efficaces supérieures tout en limitant les effets secondaires systémiques. Carboplatin est utilisé mais est associé à des effets indésirables graves.
  • La chimiothérapie des artères ophtalmiques au melphalan a donné des résultats encourageants[21].

Énucléation

  • En raison de la détection précoce de la tumeur et de l'utilisation accrue de traitements plus conservateurs, la fréquence de l'énucléation chez les patients atteints de rétinoblastome a considérablement diminué au cours des quarante dernières années.
  • Malheureusement, l'énucléation reste un traitement fréquent et est indiquée pour toutes les tumeurs unilatérales qui remplissent plus de la moitié de l'œil ou en cas d'ensemencement important dans le vitré, décollement total de la rétine, nouvelle croissance de vaisseaux sanguins sur l'iris ou implication d'autres structures oculaires.
  • Historiquement, chez les patients atteints d'une maladie bilatérale, l'œil présentant une tumeur plus avancée a été énucléé et l'œil le moins impliqué a été traité par d'autres méthodes. Très rarement, si la maladie est très avancée dans les deux yeux, une énucléation bilatérale est justifiée.
  • Lorsqu'un enfant se fait enlever les yeux, un implant de taille adulte est placé dans l'orbite pour permettre aux muscles de l'œil d'être rattachés. Cela permet des mouvements oculaires plus naturels dans le futur. L'implant est généralement fabriqué à partir d'hydroxylapatite, un dérivé du corail, qui permet aux vaisseaux sanguins de se développer dans l'implant et de le sceller en place. Peu de temps après la chirurgie, une prothèse en forme de coquille adaptée à la couleur et à la forme de l'autre œil est ajustée sur l'implant.

Radiothérapie externe

  • RB est extrêmement sensible aux radiations. La radiothérapie externe est le plus souvent utilisée pour traiter les patients atteints d'une maladie bilatérale qui ne peuvent pas être traités localement, en particulier lorsque la tumeur réapparaît ou s'étend, lorsque les tumeurs des deux yeux sont larges ou proches du disque optique ou de la fovéa, en présence de plusieurs tumeurs ou quand il y a un ensemencement extensif du vitré. Il peut également être utilisé pour traiter la cavité oculaire après une énucléation si l'histologie suggère une extension au-delà de la marge d'excision.
  • Les complications comprennent la cataracte, la rétinopathie par radiation, la neuropathie optique, la sécheresse oculaire, l’orbite enfoncée, l’atrophie des muscles et des tissus sous-cutanés et le mauvais développement de l’os péri-orbitaire (hypoplasie médio-faciale). Une complication à long terme est une incidence accrue de tumeurs secondaires.

Dans la mesure du possible, il convient d’éviter toute radiation (y compris les rayons X, la tomodensitométrie et la radiothérapie externe) dans le rétinoblastome héréditaire afin de réduire au minimum le risque de développer un second cancer à développement tardif.

Traitement de la maladie disséminée

  • Le traitement de la dissémination intracrânienne comprend une chimiothérapie systémique intensive à base de platine et une thérapie dirigée par le SNC. La chimiothérapie intrathécale a été utilisée mais il n’existe aucune preuve pour l’appuyer. L'irradiation est controversée, mais des réactions favorables ont été observées avec l'irradiation craniospinale.[16].
  • Le rétinoblastome métastatique n'est pas curable avec la chimiothérapie conventionnelle. Extraocular Rb est actuellement traité par une chimiothérapie intensive, comprenant notamment une consolidation par une chimiothérapie à fortes doses ablative de la moelle et un sauvetage de cellules souches hématopoïétiques autologues, de petites études ayant montré que la guérison était possible avec ces régimes.

Suivre

  • Un suivi régulier est requis. Les limites d'âge pour le suivi dépendent du cas et du centre spécialisé.
  • D'autres enfants de la famille peuvent avoir besoin d'être soumis à un dépistage régulier jusqu'à l'âge de 3,5 à 5 ans.[22]. Les frères et sœurs d'un enfant affecté avec des antécédents familiaux négatifs présentent un faible risque de maladie, car certains parents porteurs ne sont pas affectés par le mosaïcisme germinal.
  • Le dépistage par IRM est recommandé tous les six mois pendant cinq ans aux personnes soupçonnées d’avoir une maladie héréditaire.
  • Les enfants connus pour avoir une variante pathogène de la lignée germinale Rb1 devraient avoir:
    • Examen de la vue toutes les trois ou quatre semaines jusqu'à l'âge de 6 mois, puis moins fréquemment jusqu'à l'âge de 3 ans.
    • Examens cliniques tous les trois à six mois jusqu'à l'âge de 7 ans et éventuellement tous les deux ans à vie.
  • Les enfants atteints d'une maladie unilatérale sans variante pathogène Rb1 de lignée germinale hétérozygote identifiée pourraient présenter un mosaïcisme de faible niveau non diagnostiqué et devraient subir un examen clinique des yeux régulier, y compris une échographie clinique.
  • Les personnes atteintes de rétinomes sont suivies d'un examen de la rétine et d'une imagerie tous les un à deux ans.
  • Les médecins et les parents doivent être vigilants vis-à-vis des sarcomes et évaluer rapidement les plaintes de douleurs osseuses ou de nodules; les protocoles de dépistage efficaces n'ont pas encore été développés.
  • Environ 5 à 10% des enfants atteints de Rb héréditaire développent des kystes de la glande pinéale détectés par IRM; ces anomalies du kyste doivent être distinguées du pinoblastome qui définit typiquement le Rb trilatéral.

Pronostic[1]

Premiers résultats[8]

L'invasion du nerf optique est le facteur pronostique le plus important. Un traitement retardé augmente le risque d'invasion du nerf optique[23].

  • 87% des enfants atteints de cette maladie dans le monde meurent, principalement dans les pays en développement. Le pronostic est pire dans les pays où les revenus sont les plus bas.
  • Le rétinoblastome a la survie la plus élevée de tous les cancers infantiles au Royaume-Uni. La survie à cinq ans au Royaume-Uni est passée de 86% en 1966-1970 à 99% en 2001-2005.
  • Dans les pays développés, 97% des personnes vivant avec une déficience visuelle modérée à sévère, ou perdent un œil ou les deux yeux.
  • Le rétinoblastome extra-oculaire est très rare dans les pays développés (l'incidence rapportée est d'environ 2 à 5%).
  • Dans les pays en développement, la maladie extraoculaire contribue à la moitié des cas de rétinoblastome présentés à un centre de recours pour soins tertiaires. Une combinaison de pauvreté, d'analphabétisme, de systèmes de médecine alternatifs et de manque d'accès aux ressources de soins de santé explique ce taux élevé de maladie avancée.
  • Le rétinoblastome peut se propager ou se métastaser de l’œil au cerveau, au système nerveux central (cerveau et moelle épinière) et aux os.
  • La dissémination intracrânienne se produit par extension directe à travers le nerf optique et est très rare au Royaume-Uni. Le pronostic est alors très mauvais.
  • Des métastases hématogènes peuvent se développer dans les os, la moelle osseuse et, moins fréquemment, dans le foie. C'est très rare au Royaume-Uni. Bien que des cas de chimiothérapie conventionnelle aient été signalés à des survivants à long terme, ces informations sont anecdotiques.
  • Bien que la plupart des patients atteints d'une maladie orbitale et une grande proportion de patients présentant des métastases systémiques extra-CNS puissent être guéris, le pronostic pour les patients atteints d'une maladie intracrânienne est sombre.

Résultats tardifs[24, 25]

  • Les survivants d'un rétinoblastome héréditaire courent un risque plus élevé de développer un deuxième cancer.
  • Il existe un excès de risque de mortalité chez les survivants du rétinoblastome héréditaire. Cinquante ans après le diagnostic, la mortalité cumulative due à une deuxième tumeur maligne était de 17,3% pour les patients héréditaires. Cela implique qu'un suivi à vie est nécessaire et que les patients et leurs médecins doivent être avertis de l'augmentation des risques de second cancer.
  • Le sarcome, en particulier l'ostéosarcome, est le cancer le plus fréquent, suivi du sarcome des tissus mous et du mélanome; ces tumeurs malignes peuvent se produire à l'intérieur ou à l'extérieur du champ de radiation, bien que beaucoup soient induites par des radiations.
  • On estime que les taux d'ostéosarcome sont 250 à 500 fois supérieurs à ceux de la population en général[26].
  • Il existe également une incidence accrue de tumeurs secondaires chez les enfants atteints de rétinoblastome héréditaire qui n'ont pas été irradiés.
  • La mort tardive survient le plus souvent dans le contexte des secondes tumeurs, qui contribuent à plus de 50% des décès chez les patients atteints d'une maladie bilatérale. L'incidence cumulative de telles tumeurs est d'environ 1% par an et elles peuvent survenir jusqu'à 20 ans après la présentation initiale.

Conséquences du traitement

Les effets tardifs pouvant survenir après le traitement du rétinoblastome sont les suivants:

  • Croissance orbitale réduite. La croissance orbitale est diminuée après l'énucléation; cet effet peut être moindre après la pose d'un implant orbitaire.
  • Déficits du champ visuel. Les patients atteints de rétinoblastome présentent une variété d'anomalies du champ visuel à long terme après le traitement. Ces défauts sont liés à la taille de la tumeur, à son emplacement et à la méthode de traitement.[27].
  • Dans une étude sur l'acuité visuelle après traitement par chimiothérapie systémique et traitement ophtalmique local, 50% avaient une acuité visuelle finale de 20/40 ou supérieure et 67%, une acuité visuelle finale de 20/200 ou supérieure. Les facteurs cliniques permettant de prédire une acuité visuelle de 20/40 ou mieux étaient une marge tumorale d'au moins 3 mm du fovéola et du disque optique et une absence de liquide sous-rétinien.[27].
  • Perte auditive. Étant donné que le carboplatine systémique est maintenant couramment utilisé dans le traitement du rétinoblastome, la perte auditive liée au traitement a suscité des préoccupations, et il en a été de même pour certains[28].

La prévention[2]

  • Le rétinoblastome est une maladie génétique qui ne peut être évitée.
  • Le test prénatal pour les grossesses à risque accru est possible si le variant Rb1 exact a été identifié chez un membre de la famille touché.
  • La prévention des cancers secondaires est importante chez les patients présentant des mutations germinales: limiter l'exposition aux agents endommageant l'ADN (radiations, tabac et rayons ultraviolets) peut réduire les risques de cancer en excès. L’imagerie par IRM est généralement préférable à l’analyse par tomographie par ordinateur.

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Lectures complémentaires et références

  • Maki JL, Marr BP, Abramson DH; Diagnostic du rétinoblastome: quelle est la qualité des médecins traitants? Ophtalmique Genet. 2009 Dec30 (4): 199-205.

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