Gynécomastie
Chirurgie Générale

Gynécomastie

Cet article est pour Professionnels de la santé

Les articles de référence professionnelle sont conçus pour les professionnels de la santé. Ils sont écrits par des médecins britanniques et sont basés sur des preuves de recherche, des directives britanniques et européennes. Vous pouvez trouver le Réduction mammaire masculine pour la gynécomastie article plus utile, ou l'un de nos autres articles de santé.

Gynécomastie

  • Épidémiologie
  • Pathophysiologie
  • Causes de la gynécomastie
  • Approche d’un patient présentant une gynécomastie
  • Enquêtes
  • Gynécomastie et cancer du sein chez l'homme
  • La gestion
  • Pronostic

La gynécomastie est une hypertrophie du tissu mammaire masculin. Gynae signifie 'femme' et mastos signifie «poitrine» en grec. Cela peut être défini comme la présence de plus de 2 cm de tissu palpable, ferme, de la glande sous-aréolaire et du canal mammaire canalaire.[1]

Il peut survenir à tout moment et il existe un certain nombre de causes, certaines physiologiques et d'autres pathologiques. Les causes pathologiques impliquent un déséquilibre entre l'activité des androgènes et des œstrogènes - le premier est diminué par rapport au second.

Épidémiologie

  • La gynécomastie est courante et on pense qu'elle est présente chez au moins un tiers des hommes au cours de leur vie.[2]
  • La prévalence de la gynécomastie asymptomatique est rapportée chez 60 à 90% des nouveau-nés, 50 à 60% des adolescents et 70% chez les hommes âgés de 50 à 69 ans.[3]
  • Le cancer du sein n'est détecté que dans 1% des cas d'élargissement du sein chez l'homme.

Pathophysiologie[5]

L'œstrogène stimule la croissance du tissu mammaire alors que les androgènes l'inhibent. Le facteur important est le rapport entre les androgènes actifs et les œstrogènes. Le rapport peut être modifié en raison d'une production / action réduite de testostérone ou d'une production / action accrue d'œstrogènes, ou des deux. Par conséquent, cela peut être causé par:

  • Conditions qui provoquent des niveaux élevés d'œstrogènes.
  • Conditions qui provoquent de faibles niveaux de testostérone.
  • Affections qui affectent les niveaux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), telles qu'elles affectent l'équilibre de la testostérone libre: œstrogènes.
  • Conditions provoquant une résistance aux androgènes.
  • Conditions entraînant une conversion accrue des androgènes en œstrogènes. L’aromatase est l’un des enzymes du cytochrome P450 et intervient dans l’aromatisation des androgènes en œstrogènes - par exemple, la transformation de l’androstènedione en estrone et la testostérone en estradiol. Cette enzyme se trouve dans de nombreux tissus - par exemple le cerveau, le tissu adipeux, les vaisseaux sanguins et les gonades. Les tissus adipeux améliorés, comme l'obésité, augmentent les niveaux de l'enzyme et, par conséquent, la production d'oestrogènes, entraînant la gynécomastie.

Une fois que ce rapport diminue, le tissu mammaire est stimulé pour se développer. Cela conduit à la prolifération des canaux mammaires et du stroma fibroblastique. Si le stimulus de prolifération continue, les canaux et le stroma fibroblastique sont remplacés par une fibrose et la gynécomastie devient bien établie et irréversible.

Causes de la gynécomastie[1, 6]

Physiologique

  • Nouveau née. Ceci est le résultat des œstrogènes maternels et la gynécomastie disparaît après quelques semaines.
  • Adolescence. Ceci est courant autour de 14 ans, peut être unilatéral et peut être tendre. Il se résout spontanément en un à deux ans. Cela peut être dû à l’augmentation relativement retardée de la testostérone par rapport aux œstrogènes à la puberté, ou à une augmentation temporaire de l’activité de l’aromatase.
  • Augmentation de l'âge - associée à de faibles niveaux de testostérone.

Pathologique

  • Manque de testostérone:
    • Absence congénitale de testicules. Il y a des niveaux absents de testostérone avec des taux normaux d'estradiol et les patients présentent une gynécomastie grave
    • Résistance aux androgènes.
    • Syndrome de Klinefelter (syndrome XXY). Associée à une gynécomastie dans 80% des cas. Les hommes atteints du syndrome de Klinefelter ont un risque accru de cancer du sein et ceci doit être pris en compte (le risque est augmenté jusqu'à 20 fois celui des autres patients atteints de gynécomastie).
    • Orchite virale.
    • Traumatisme.
    • Castration.
    • Maladie rénale et dialyse.
  • Augmentation des niveaux d'oestrogène:
    • Les tumeurs testiculaires (par exemple, la tumeur cellulaire de Leydig) qui sécrètent de l'estradiol.
    • Hermaphrodisme.
    • Tumeurs produisant une gonadotrophine chorionique humaine (hCG) - par exemple, un poumon: l'hCG stimule les cellules de Leydig pour qu'elles excrètent de l'estradiol. En outre, les carcinomes gastriques, les carcinomes à cellules rénales et les hépatomes.
    • Tumeurs surrénales: elles peuvent libérer des œstrogènes.
    • Hyperplasie congénitale des surrénales (taux élevés d’androgènes et d’œstrogènes).
    • Maladie du foie ou cirrhose. Dans les maladies du foie, il existe une production accrue d'androstènedione par les glandes surrénales, une aromatisation accrue de l'androstènedione en œstrogènes, une perte de clairance des androgènes surrénaux par le foie et une augmentation de la SHBG, entraînant une gynécomastie.
    • Syndrome de malnutrition et de ré-alimentation.
    • L'hyperthyroïdie.
    • Obésité.
    • Stress extrême.
    • Syndrome d'excès d'aromatase. La mutation du gène de l'aromatase provoque des taux excessifs d'œstrogènes, une gynécomastie prépubère et une fusion épiphysaire prématurée.[7]
  • Des médicaments:
    Les médicaments représentent jusqu'à 25% de tous les cas chez les hommes adultes:
    • Oestrogènes ou action œstrogénique: diéthylstilbestrol, remèdes à base de plantes contenant des phytoestrogènes, crèmes et produits cosmétiques contenant des œstrogènes, et éventuellement huile de théier et produits à base d’huile de lavande, phénytoïne, clomifène.
    • Digoxine. (En vertu d'un effet semblable à l'œstrogène. L'effet est renforcé si un trouble du foie est co-existant.)
    • Inhibiteurs de la synthèse de la testostérone: métronidazole, kétoconazole, spironolactone, chimiothérapie, agonistes de la gonadolibérine (GNRH) tels que le leuprolide et la goséréline.
    • Inhibiteurs de l'action de la testostérone: par exemple, cyprotérone, flutamide, bicalutamide, finastéride, dutastéride, antagonistes des récepteurs H2, inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), marijuana.
    • Androgènes provoquant des taux élevés d'œstrogènes: stéroïdes anabolisants, traitement excessif de remplacement de la testostérone.
    • Médicaments qui augmentent les taux de prolactine: antipsychotiques, antidépresseurs tricycliques, métoclopramide, vérapamil.
    • Antirétroviraux. Le mécanisme exact par lequel les antirétroviraux sont à l'origine de la gynécomastie est inconnu. Il se présente souvent comme une gynécomastie unilatérale et douloureuse. L'efavirenz a été impliqué et son arrêt entraîne la résolution de la gynécomastie. Cependant, il peut y avoir des causes plus sinistres à la gynécomastie qu'il ne faut pas oublier - par exemple, le lymphome.
    • D'autres - par exemple l'amiodarone, l'isoniazide, la méthyldopa, le diazépam, des inhibiteurs des canaux calciques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), l'alcool, les amfétamines, l'hormone de croissance, l'isoniazide, la théophylline, l'héroïne.
  • Autres causes:
    • Diabète sucré de type 1 à long terme.
    • Maladie chronique.
    • Lésion de la moelle épinière.
  • Idiopathique.

Approche d’un patient présentant une gynécomastie

Histoire approfondie

  • La gynécomastie est généralement asymptomatique.
  • Début et durée de l'élargissement du sein.
  • Tendresse.
  • Présence d'un dysfonctionnement sexuel.
  • Histoire des médicaments.
  • Toute consommation de drogues d'abus - par exemple, les stéroïdes anabolisants, l'alcool, l'héroïne et la marijuana.
  • Antécédents médicaux, antécédents familiaux.

Examen

  • Est-ce vrai l'élargissement du tissu mammaire? L'élargissement du tissu mammaire peut représenter un tissu adipeux (pseudogynécomastie) ou une véritable prolifération du tissu mammaire. Ceci peut être examiné en pinçant le tissu mammaire entre le pouce et l'index - la véritable prolifération peut être ressentie comme un disque distinct de tissu sous la peau. En cas de doute, une échographie ou une mammographie peut aider.
  • Taille et asymétrie.
  • Tout signe de maladie hépatique ou d'insuffisance rénale - par exemple, érythème palmaire, ecchymose, naevi d'araignée, hépatomégalie.
  • Des preuves suggérant un manque de testostérone - par exemple, peau sans poils, brillante, taille testiculaire, masses testiculaires, teneur de la voix.
  • Présence ou absence de caractères sexuels.
  • Signes d'hyperthyroïdie ou de syndrome de Cushing.

Enquêtes

Celles-ci doivent être effectuées sur une base clinique, c'est-à-dire en fonction des antécédents et de l'examen. Par exemple, si le patient prend des médicaments induisant la gynécomastie, ces tests peuvent ne pas être nécessaires.

Tests sanguins

Les tests sanguins ne sont pas indiqués chez les patients présentant une hypertrophie mammaire grasse, des changements physiologiques pubertaires ou séniles, une cause du médicament identifiée ou un cancer cliniquement apparent.

  • Fonction rénale.
  • LFTs.
  • TFT.
  • Profil d'hormone:
    • Estradiol.
    • Testostérone.
    • Prolactine.
    • Niveau de bêta-hCG.
    • Alpha-foetoprotéine (AFP).
    • Hormone lutéinisante (LH):
      • LH haut et testostérone bas - indique une insuffisance testiculaire.
      • LH et testostérone bas - indique une augmentation des œstrogènes.
      • La LH et la testostérone sont toutes deux des gonadotrophines sécrétant une résistance élevée aux androgènes ou un néoplasme.
  • Il faudra peut-être envisager un caryotypage chromosomique.

Imagerie

  • Échographie ou mammographie des seins dans tous les cas d'hypertrophie mammaire suspecte ou unilatérale. Aussi, s’il existe un doute clinique quant à savoir s’il existe une gynécomastie ou un grossissement graisseux.
  • Échographie des testicules s'il y a une anomalie à l'examen ou s'il y a une augmentation de beta-hCG ou AFP.
  • CXR si une lésion pulmonaire est suspectée.

Biopsie

  • Biopsie à l'aiguille chez les patients présentant des résultats cliniques ou radiologiques suspects.
  • La biopsie fournira un diagnostic définitif - par exemple, la prolifération des canalicules et du tissu conjonctif lâche confirme la gynécomastie.

Si aucune cause sous-jacente n’est trouvée, on dit qu’elle est idiopathique.

Gynécomastie et cancer du sein chez l'homme[1]

Voir article séparé Cancer du sein chez l'homme.

  • Le cancer du sein chez l'homme est rare. Il représente moins de 1% de tous les cancers du sein, soit environ 350 cas par an au Royaume-Uni, contre 50 000 chez les femmes.[8]Le cancer du sein n'est diagnostiqué que dans environ 1% des cas d'hypertrophie mammaire masculine.
  • L'âge moyen du cancer du sein chez l'homme est de 65 ans - mais il peut survenir à tout âge.
  • Il y a un risque accru de syndrome de Klinefelter (risque 58 fois plus élevé) et de traitement avec des œstrogènes, comme dans le changement de sexe.
  • Les niveaux sont également augmentés avec des antécédents familiaux positifs et des gènes de risque de cancer du sein - par exemple, BRCA1 et BRCA2.
  • Des antécédents de rayonnement ionisant augmentent les risques.
  • Drapeaux rouges qui augmentent la suspicion de cancer du sein chez l'homme:
    • Élargissement unilatéral.
    • Tissu mammaire dur ou irrégulier.
    • S'agrandissant rapidement.
    • Apparition récente.
    • Masse fixe.
    • Anomalies du mamelon ou de la peau.
    • Douloureux.
    • > 5 cm
    • Adénopathie axillaire.

Dans ces cas, une imagerie et une biopsie à l'aiguille seront généralement nécessaires. Reportez-vous à une clinique du sein à guichet unique en cas de doute ou de suspicion d'une cause grave.

La gestion

  • Reportez-vous à tout homme présentant les symptômes du drapeau rouge, comme indiqué à la rubrique «Gynécomastie et cancer du sein de l’homme» ci-dessus. Reportez-vous également si la cause sous-jacente n'est pas claire et / ou si la gynécomastie provoque une détresse importante chez le patient.
  • Le choix d’une intervention dépendra de l’objectif, qu’il s’agisse de soulager la sensibilité, l’aspect esthétique, l’anxiété liée à la cause ou le traitement de la maladie sous-jacente.[6] Les phases précoces sont plus faciles à traiter; Une fois que la fibrose est apparue, la chirurgie peut être la seule option.
  • Traitez la cause sous-jacente si elle est détectée - par exemple, élimination du médicament en cause ou remplacement d'androgènes en cas d'échec testiculaire. La gynécomastie associée à l'obésité peut répondre à une perte de poids bien qu'il reste généralement du tissu mammaire.
  • La réassurance peut être suffisante si la gynécomastie est asymptomatique et qu’aucune cause grave n’a été découverte.
  • Parmi les traitements médicaux utilisés, le tamoxifène est le plus efficace, en particulier pour la douleur liée à la gynécomastie aiguë. Il est efficace en raison de son effet anti-œstrogène. Il peut être utilisé si la gynécomastie d'origine physiologique ou provoquée par un médicament est douloureuse.[1] Le danazol, le raloxifène et le clomifène sont d'autres médicaments utilisés qui présentent des avantages limités.
  • Si aucune cause sous-jacente n’est découverte ou si la gynécomastie persiste avec le développement de la fibrose, l’ablation chirurgicale du tissu mammaire est le seul traitement efficace. La chirurgie implique une mastectomie sous-cutanée ou une mastectomie associée à une liposuccion.[9]Cependant, la chirurgie peut être associée à une inversion du mamelon, à une nécrose du mamelon, à un tissu cicatriciel douloureux et à des modifications sensorielles possibles. C'est une option envisageable uniquement lorsque le traitement médical a échoué, que les effets secondaires sont inacceptables, qu'il existe une tumeur maligne, ou que la gynécomastie persiste et que les symptômes sont graves.
  • Dans le cancer de la prostate, le développement de la gynécomastie est une raison fréquente d’adhérence médiocre au traitement.[10, 11] L'irradiation prophylactique des seins avant le début du traitement par thérapie par privation d'androgènes a été utilisée avec de bons résultats. Le tamoxifène s'est révélé plus efficace à la fois pour la prophylaxie et le traitement.[12]

Pronostic

  • La gynécomastie est principalement une affection bénigne.
  • Une résolution complète peut survenir si la cause sous-jacente est identifiée et le traitement commencé avant la survenue d'une fibrose du tissu mammaire.
  • La gynécomastie peut être physiquement embarrassante et psychologiquement pénible pour les patients, et cela ne doit pas être sous-estimé.

Avez-vous trouvé cette information utile? Oui non

Merci, nous venons d'envoyer un sondage par courrier électronique pour confirmer vos préférences.

Lectures complémentaires et références

  1. Niewoehner CB, Schorer AE; Gynécomastie et cancer du sein chez l'homme. BMJ. 2008 mars 29336 (7646): 709-13.

  2. Rahmani S, Turton P, Shaaban A, et al; Vue d'ensemble de la gynécomastie à l'ère moderne et de l'algorithme d'enquête de Leeds sur la gynécomastie. Sein J. 2011 mai-juin17 (3): 246-55. doi: 10.1111 / j.1524-4741.2011.01080.x. Epub 2011 8 avril.

  3. Johnson RE, CA Kermott, Murad MH; Gynécomastie - évaluation et options de traitement actuelles. Ther Clin Risk Manag. 20117: 145-8. doi: 10.2147 / TCRM.S10181. Epub 2011 28 mars.

  4. Johnson RE, Murad MH; Gynécomastie: physiopathologie, évaluation et gestion. Mayo Clin Proc. 2009 nov84 (11): 1010-5. doi: 10.1016 / S0025-6196 (11) 60671-X.

  5. Cuhaci N, SB Polat, Evranos B, et al; Gynécomastie: évaluation clinique et gestion. Indian J Endocrinol Metab. 201418 mars (2): 150-8. doi: 10.4103 / 2230-8210.129104.

  6. Shozu M, Fukami M, Ogata T; Comprendre les manifestations pathologiques du syndrome de l'excès d'aromatase: leçons pour le diagnostic clinique. Expert Rev Endocrinol Metab. 4 juillet 2014: 397-409.

  7. Statistiques sur l'incidence du cancer du sein (invasives); Cancer Research UK.

  8. Devalia HL, Layer GT; Concepts actuels en gynécomastie. Chirurgien. 7 avril 2009 (2): 114-9.

  9. Dobs A, Darkes MJ; Incidence et gestion de la gynécomastie chez les hommes traités pour un cancer de la prostate. J Urol. 2005 nov174 (5): 1737-42.

  10. Autorino R, S Perdona, D'Armiento M, et al; Gynécomastie chez les patients atteints d'un cancer de la prostate: mise à jour des options de traitement. Cancer De La Prostate Prostatic Dis. 20069 (2): 109-14. Epub 2006 24 janvier.

  11. Viani GA, Bernardes da Silva LG, Stefano EJ; Prévention de la gynécomastie et des douleurs mammaires provoquées par le traitement de privation androgénique dans le cancer de la prostate: tamoxifène ou radiothérapie? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 juil 1583 (4): e519-24. doi: 10.1016 / j.ijrobp.2012.01.036.

Détresse fœtale

Tests d'anticorps et d'antigènes