Volrotus et malrotations de l'intestin moyen

Volrotus et malrotations de l'intestin moyen

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Volrotus et malrotations de l'intestin moyen

  • La description
  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic

La description

Un volvulus est une torsion complète d'une boucle d'intestin autour de son site de fixation mésentérique. Cela peut se produire à divers endroits du tractus gastro-intestinal (GI), y compris l'estomac, l'intestin grêle, le caecum, le côlon transverse et le côlon sigmoïde.

La malrotation de l'intestin moyen fait référence à la torsion de l'intégralité de l'intestin moyen autour de l'axe de l'artère mésentérique supérieure (SMA).[1]

Une connaissance de l'embryologie est nécessaire pour comprendre les mécanismes qui conduisent au développement du volvulus et de la malrotation.[2] À la quatrième semaine de gestation, le système gastro-intestinal est un tube rectiligne situé au centre de l'abdomen. Au cours des huit semaines qui suivent, l'intestin moyen tourne et se fixe à la paroi abdominale postérieure. L'arrêt du développement à n'importe quel stade rétrécit la base mésentérique et altère la fixation, laissant l'intestin à haut risque de volvulus.

Épidémiologie

Malrotation

  • La malrotation se produit dans environ 1 500 naissances vivantes. Cependant, l'incidence réelle de la malrotation est inconnue, car de nombreux patients asymptomatiques ne présentent pas de symptômes. L'un ou l'autre sexe peut être affecté par l'anomalie.
  • Environ 90% des patients atteints de malrotation sont diagnostiqués au cours de la première année de vie, dont 80% au cours du premier mois de la vie.[3]
  • Par la suite, il peut se présenter à tout âge et chez l’adulte de tout âge.[4, 5, 6]
  • Une occlusion intestinale récurrente chez des patients ayant déjà subi une opération abdominale pour malrotation de l’intestin moyen est principalement due à des adhérences, mais très peu de cas rapportés ont été causés par un volvulus récurrent.[7]

Volvulus

La plupart des cas de volvulus associés à la malrotation surviennent chez les nourrissons et les jeunes enfants. L'incidence du volvulus associé à la malrotation diminue avec l'âge.[8]

Présentation

Il convient de rappeler que malrotation et volvulus sont deux entités distinctes.

Malrotation

La non-rotation peut être asymptomatique et peut être détectée comme un incident lors de l'imagerie gastro-intestinale à d'autres fins. La malrotation peut provoquer des symptômes intermittents d'obstruction intestinale, mais si un volvulus se développe, l'obstruction est généralement complète. Les caractéristiques de présentation varieront également en fonction de l'âge.

Les vomissements bilieux sont le principal symptôme présenté. Un enfant présentant des vomissements verts ou jaunes doit être présumé avoir un volvulus jusqu'à preuve du contraire. Les nourrissons qui se présentent dans les 24 heures suivant la naissance au cours de la première semaine de vie ont tendance à avoir une obstruction plus grave et à présenter des vomissements bilieux et une intolérance alimentaire. Après l'âge de 2 mois, les vomissements bilieux et non bilieux se produisent avec une fréquence égale. D'autres symptômes peuvent inclure un retard de croissance, une anorexie, une constipation, des selles sanglantes et une apnée intermittente.[9]

Les enfants plus âgés peuvent présenter de manière plus insidieuse des vomissements cycliques, des douleurs abdominales récurrentes, une malnutrition protéino-calorique et un déficit immunitaire. Une fois que l’ischémie intestinale se développe, la douleur devient le symptôme le plus prononcé.

La malrotation intestinale peut être une cause rare de douleur abdominale chronique chez l'adulte. Le diagnostic est souvent oublié au début, ce qui entraîne une morbidité accrue.[10]

Volvulus

Rarement, le volvulus peut se produire in utero et, encore plus rarement, entraîner la mort intra-utérine.[11] L'examen abdominal peut être normal aux premiers stades ou montrer une distension.[12]

Dans le volvulus de l'intestin moyen associé à la malrotation, l'intégralité de l'intestin moyen allant du jéjunum proximal au côlon proximal peut se tordre autour de la base mésentérique. Le volvulus peut entraîner une nécrose intestinale en plusieurs heures sans traitement chirurgical. Vomissements rapides et bilieux, conduisant à une acidose métabolique, à une lactataémie, à une oligurie, à une hypotension et à un choc avec ischémie progressive.[8]

Un examen attentif peut révéler une masse abdominale palpable chez certains patients. Si une ischémie se développe, la présentation est un abdomen aigu, avec une distension abdominale importante et des signes de péritonite. Du sang ou des tissus mouillés peuvent passer par le rectum. La tachycardie, l'hypovolémie et le choc septique annoncent l'apparition de la gangrène.[13]

Diagnostic différentiel

Dans la phase aiguë, le diagnostic différentiel est un abdomen / une obstruction aiguë. Les symptômes abdominaux vagues chroniques chez les enfants plus âgés ou les adultes soulèvent la possibilité d'un large éventail d'autres symptômes, qui devraient inclure:

  • Pancréas annulaire
  • Appendicite
  • Cholécystite
  • Coliques
  • Constipation
  • Atrésie duodénale
  • Duodénal web
  • Gastro-entérite
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Purpura d'Henoch-Schönlein
  • Hépatite B
  • La maladie de Hirschsprung
  • Sténose pylorique hypertrophique
  • Hernie incarcérée
  • Intussusception
  • Diverticule de Meckel
  • Entérocolite nécrosante
  • Torsion de l'ovaire
  • Pancréatite
  • Ulcère peptique
  • Viscus perforé
  • Calculs rénaux
  • Crise de la drépanocytose
  • Infection urinaire

Enquêtes[14]

Examens de laboratoire

Le diagnostic est généralement posé cliniquement et la prise en charge ne doit pas être différée afin d'obtenir les résultats des tests de laboratoire.

FBC aide à évaluer la gravité de la maladie; un nombre élevé de globules blancs peut apparaître dans les cas de septicémie ou de gangrène et une faible hémoglobine peut suggérer un suintement veineux. Les marqueurs inflammatoires (p. Ex. CRP) peuvent être normaux au tout début du volvulus.[8]

Une surveillance régulière de l'U & E peut aider à évaluer l'état général du patient et à détecter une déshydratation, une septicémie et une acidose:

  • De grandes quantités de liquide peuvent migrer dans la lumière de l'intestin et l'espace interstitiel et, chez ces patients, une déshydratation peut survenir sans diarrhée ni vomissements.
  • Une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une augmentation de l'urée et de la créatinine, une hypochlorémie et une acidose lactique peuvent survenir dans de tels cas.

Radiographie simple

Malrotation
En malrotation simple, les radiographies standard sont souvent normales. Des radiographies verticales, en décubitus dorsal et latéral peuvent être utiles pour diagnostiquer une occlusion intestinale, mais peuvent contribuer davantage à une occlusion intestinale plus large que petite. Des radiographies prises à plusieurs heures d'intervalle peuvent être utiles. Des boucles de l’intestin grêle dilatées, une dilatation marquée duodénale gastrique ou proximale - avec ou sans gaz intestinal - et des niveaux de liquide dans l’air peuvent être observées. Les résultats normaux ou équivoques ne doivent pas retarder la progression vers d’autres tests si la situation clinique se dégrade.[15]

Volvulus
Dans le volvulus de l’intestin moyen, la radiographie classique consiste en une obstruction duodénale partielle (dilatation de l’estomac et du duodénum proximal, avec une petite quantité de gaz intestinal distal). Ceci est connu sous le nom de «double bulle». Une obstruction complète du duodénum peut également être trouvée; moins fréquemment, une obstruction intestinale de l'abdomen, des iléus ou de l'intestin grêle sans gaz avec de multiples boucles dilatées et des niveaux de fluides air Ce sont des signes inquiétants.[16]

Études de contraste

Malrotation
En malrotation, la jonction duodenojejunal (DJ) est mal placée, soit à la ligne médiane, soit à droite de celle-ci. Différents déplacements des structures de l'intestin inférieur peuvent également être observés.

Volvulus
Une série de contraste de l'IG supérieur (UGI) constitue l'investigation par excellence en cas de suspicion de volvulus. Chez un enfant, la série UGI est réalisée avec une petite quantité de baryum administrée soit par biberon, soit par sonde nasogastrique. Différents schémas peuvent être observés, notamment une dilatation du duodénum proximal avec une obstruction «bec d'oiseau» et une configuration duodénale en spirale ou en tire-bouchon. Les patients sélectionnés peuvent nécessiter des études sur l'intestin inférieur, en utilisant un lavement baryté.

Autres études d'imagerie

  • Volvulus:
    • L'échographie peut révéler une masse abdominale médiane dans un volvulus suspecté. L'échographie et le scanner peuvent aider à confirmer la malrotation en identifiant la position des vaisseaux mésentériques.La tomodensitométrie peut révéler «le grain de café» dans le volvulus sigmoïde.
    • Le «signe tourbillon» sur le Doppler couleur peut montrer un écoulement tourbillonnant dans la veine mésentérique supérieure, indiquant une malrotation avec volvulus.[17]
    • La faible spécificité de ces tests suggère que, même s’ils peuvent être des outils de dépistage utiles, ils sont inférieurs à la série de contrastes UGI dans la situation aiguë.[18]

La gestion

Traitement non chirurgical contre la malrotation

  • Cela peut convenir aux patients âgés asymptomatiques malrotés de l'intestin, mais ceux-ci doivent être avertis qu'un volvulus peut survenir à tout moment.
  • L'observation et la décompression gastro-intestinale à l'aide d'une sonde nasogastrique ou orogastrique doivent être débutées et une surveillance étroite doit être exercée pour surveiller l'apparition de symptômes ou de signes évocateurs d'une obstruction intestinale.[19]

Chirurgie

Malrotation
Étant donné que le volvulus est une complication dévastatrice chez les enfants, les données probantes appuient le traitement chirurgical de la malrotation asymptomatique, à l'aide de la procédure de Ladd. Ceci est particulièrement approprié pour les jeunes enfants sans comorbidité existante, car ils se rétablissent rapidement. Il n’existe aucune base de données similaire pour soutenir cette approche chez les adultes.[20]

Volvulus

  • La procédure de Ladd est le traitement de choix dans la plupart des cas.
  • Le volvulus est corrigé en faisant tourner le petit intestin dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le caecum étant placé dans l'abdomen gauche et le duodénum dirigé dans la gouttière paravertébrale droite. Une laparotomie de seconde intention peut être utilisée 36 heures plus tard pour assurer la viabilité de l'intestin restant.
  • Une variante laparoscopique de la procédure de Ladd a été utilisée dans certains centres, avec l'avantage général d'une diminution des adhérences et des cicatrices; Cependant, une bonne visualisation de l'intestin entier est nécessaire.[21]
  • La laparoscopie est une procédure d'investigation particulièrement adaptée aux enfants présentant un abdomen aigu. Une étude a révélé que la laparotomie produisait une meilleure perte de conscience, moins de douleur postopératoire et un retour plus rapide de la fonction intestinale.[22]

Complications

Volvulus

  • Le volvulus complet et persistant de l'intestin moyen conduit à une ischémie intestinale, une nécrose muqueuse et une septicémie. Non traité, perforation, péritonite et décès suivent rapidement.
  • Le volvulus intermittent chronique peut causer une malabsorption avec constipation et de la diarrhée.[23]
  • En postopératoire, la principale complication est le syndrome de l’intestin court, avec les problèmes qui en résultent pour la nutrition parentérale, c’est-à-dire le sepsis linéaire, le dysfonctionnement hépatobiliaire et la restriction de la croissance.[24]

Pronostic

Bien que la malrotation puisse généralement être traitée avec succès grâce à un diagnostic précoce, des événements catastrophiques soudains, tels qu'une ischémie intense et une nécrose intestinale, peuvent survenir et être fatals.[25]

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Lectures complémentaires et références

  • Mohan P, M Ramamoorthy, J Venkataraman; Vues cliniques: non-rotation de l'intestin. CMAJ. 11 juillet 2008 (1): 49-50.

  1. Sozen S, Guzel K; Malrotation intestinale chez un adulte: à propos d'un cas. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 18 mai 2012 (3): 280-2. doi: 10.5505 / tjtes.2012.60973.

  2. Kluth D et al; L'embryologie de la rotation intestinale

  3. Hwang SM, Na YS, Cho Y et al; Volvulus de l'intestin moyen en tant que complication de la malrotation intestinale chez une femme enceinte. Coréen J Anesthesiol. 2014 Déc67 (Suppl): S98-9. doi: 10.4097 / kjae.2014.67.S.S98.

  4. HitenKumar PN, Shah D, Priyanka CB; Présentation inhabituelle de la malrotation de l'intestin moyen avec le syndrome accidentel du casse-noix à l'âge adulte: rapport de cas et revue de la littérature. BMJ Case Rep. 2012 25 juillet 2012. pii: bcr0320126010. Doi: 10.1136 / bcr-03-2012-6010.

  5. Soker G, C Yilmaz, Karateke F, et al; Une cause inattendue d'obstruction de l'intestin grêle chez un patient adulte: le volvulus de l'intestin moyen. Représentant du BMJ, 2014, 8 mai 2014, pii: bcr2014205178. doi: 10.1136 / bcr-2014-205178.

  6. Haak BW, Bodewitz ST, Kuijper CF, et autres; Malrotation intestinale et volvulus dans la vie adulte. Int J Surg Case Rep. 20145 (5): 259-61. doi: 10.1016 / j.ijscr.2014.02.013. Epub 2014 13 mars.

  7. Cheikh F, Balarajah V, Ayantunde AA; Volvulus intestinal récurrent dans la malrotation de l'intestin moyen entraînant une obstruction intestinale aiguë: à propos d'un cas. Monde J Gastrointest Surg. 275 mars 2013 (3): 43-6. doi: 10.4240 / wjgs.v5.i3.43.

  8. McCollough M, Sharieff GQ; Urgences chirurgicales abdominales chez les nourrissons et les jeunes enfants. Emerg Med Clin North Am. 2003 Nov21 (4): 909-35.

  9. Uba AF, Chirdan LB, Edino ST; Malrotation intestinale: présentation chez l'enfant plus âgé. Niger J Med. 2005 janvier-mars

  10. Fu T, Tong WD, He YJ, et al; Prise en charge chirurgicale de la malrotation intestinale chez l'adulte. World J Surg. 2007 Sep31 (9): 1797-803

  11. Steffensen TS, Gilbert-Barness E, DeStefano KA, et al; Volvulus de l'intestin moyen provoquant la mort du fœtus in utero. Foetal Pediatr Pathol. 2008 déc27 (4): 223-31.

  12. Ameh EA, Nmadu PT; Volvulus intestinal: étiologie, morbidité et mortalité chez les enfants nigérians. Pediatr Surg Int. 2000

  13. SS Atamanalp, MI Yildirgan, Basoglu M, et al; Volvulus du côlon sigmoïde chez l'enfant: examen de 19 cas. Pediatr Surg Int. 2004 juillet

  14. Tackett JJ, Muise ED, Cowles RA; Malrotation: Stratégies actuelles orientant le diagnostic radiologique d'une urgence chirurgicale. Monde J Radiol. 28 septembre 2014 (9): 730-6. doi: 10.4329 / wjr.v6.i9.730.

  15. Paslawski M, Gwizdak J, Zlomaniec J; La valeur diagnostique de différentes modalités d'imagerie dans l'évaluation de l'obstruction intestinale. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med]. 2004

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  17. Orzech N, Navarro OM, Langer JC; L'échographie est-elle un bon test de dépistage de la malrotation intestinale? J Pediatr Surg. 2006 mai

  18. Salati U, G McNeill, WC Torreggiani, et al; Le grain de café signe en volvulus sigmoïde. Radiologie. 2011 février 258 (2): 651-2.

  19. McVay MR, Kokoska ER, Jackson RJ, et al; Prix ​​Jack Barney. Le spectre changeant de la malrotation intestinale: diagnostic et gestion. Suis J Surg. 2007 Dec194 (6): 712-7

  20. Malek MM, Burd RS; La gestion optimale de la malrotation diagnostiquée après la petite enfance: une analyse décisionnelle. Suis J Surg. 2006 janvier

  21. Matzke GM, Dozois EJ, Larson DW, et al; Traitement chirurgical de la malrotation intestinale chez l’adulte: résultats comparatifs des procédures de Ladd ouvertes et laparoscopiques. Endosc. De chirurgie 2005 oct

  22. Palanivelu C, M Rangarajan, Shetty AR, et al; Malrotation intestinale avec volvulus de l'intestin moyen se présentant comme un abdomen aigu chez les enfants: intérêt de la laparoscopie diagnostique et thérapeutique. J Laparoendosc Adv. Tech Tech A. 2007, 17 août (4): 490-2.

  23. Imamoglu M, Cay A, Sarihan H. et al.; Mode de présentation clinique rare de la malrotation intestinale après la période néonatale: symptômes de type malabsorption dus au volvulus chronique de l'intestin moyen. Pediatr Int. 2004 avril

  24. Thakur A, Chiu C, RE Quiros-Tejeira, et al; Morbidité et mortalité du syndrome de l’intestin court chez les nourrissons présentant des défauts de la paroi abdominale. Suis Surg. 2002 janvier 68 (1): 75-9.

  25. Lee HC, SS Pickard, Sridhar S, et al; Malrotation intestinale et volvulus catastrophique dans la petite enfance. J Emerg Med. 2012 juillet43 (1): e49-51. doi: 10.1016 / j.jemermed.2011.06.135. Epub 2012 9 février.

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