Pierres des voies urinaires Urolithiasis
Chirurgie Générale

Pierres des voies urinaires Urolithiasis

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Pierres des voies urinaires

Urolithiase

  • Épidémiologie
  • Présentation
  • Examen
  • Diagnostic différentiel
  • Enquêtes
  • La gestion
  • Complications
  • Pronostic
  • La prévention

Des calculs rénaux se forment lorsque l’urine est sursaturée en sel et en minéraux tels que l’oxalate de calcium, la struvite (phosphate d’ammonium et de magnésium), l’acide urique et la cystine.[1]60-80% des calculs contiennent du calcium.[2]Leur taille varie considérablement, allant de petites pierres ressemblant à du gravier à de grands calculs de staghorn. Les calculs peuvent rester dans la position dans laquelle ils se sont formés ou migrer dans les voies urinaires, produisant des symptômes en cours de route. Des études suggèrent que le facteur initial impliqué dans la formation d'une pierre peut être la présence de nanobactéries formant une coquille de phosphate de calcium.[3, 4]

La formation de plaques de Randall constitue l’autre facteur qui conduit à la production de pierre. Des précipités d'oxalate de calcium se forment dans la membrane basale des boucles minces de Henle; ceux-ci finissent par s'accumuler dans l'espace sous-épithélial des papilles rénales, conduisant à une plaque de Randall et finalement à un calcul.[5]

Calculs vésicaux
Les calculs vésicaux représentent environ 5% des calculs urinaires et sont généralement dus à des corps étrangers, à une obstruction ou à une infection.[6]La cause la plus fréquente de calculs vésicaux est la stase urinaire due à une incapacité à vider complètement la vessie lors de la miction, la majorité des cas se produisant chez des hommes souffrant d'une obstruction à la sortie de la vessie.[7]Environ 5% des calculs de la vessie surviennent chez les femmes et sont généralement associés à des corps étrangers tels que des sutures, des bandes synthétiques ou des mailles, et une stase urinaire. Les calculs de la vessie doivent donc toujours être pris en compte chez les femmes recherchant des symptômes de vessie irritable ou des infections récurrentes des voies urinaires.[8]

Les patients porteurs de cathéters de Foley à demeure courent également un risque élevé de développer des calculs vésicaux et il semble exister une association significative entre les calculs vésicaux et la formation de tumeurs malignes de la vessie chez ces patients.

Épidémiologie[2]

  • Les calculs rénaux sont fréquents, étant présents à un moment donné dans une population sur dix, bien qu'une proportion significative reste asymptomatique.
  • L'incidence annuelle est d'environ 1 à 2 cas de coliques rénales aiguës (ou coliques urétérales) pour 1 000 personnes et le risque moyen sur la vie entière est d'environ 5 à 10%.
  • Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, avec un ratio hommes: femmes de 3: 1. La différence entre les sexes s'érode progressivement. Cela serait dû à des facteurs liés au mode de vie, tels que l'obésité et l'alimentation occidentale.
  • L'âge maximum pour le développement des calculs est compris entre 30 et 50 ans et la récidive est fréquente.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque sont reconnus pour augmenter le potentiel de développement de calculs chez un individu susceptible. Ceux-ci inclus:

  • Anomalies anatomiques dans les reins et / ou les voies urinaires - par exemple, rein en fer à cheval, sténose de l'uretère.
  • Antécédents familiaux de calculs rénaux.
  • Hypertension.
  • Goutte.
  • Hyperparathyroïdie.
  • Immobilisation.
  • Déshydratation relative.
  • Troubles métaboliques qui augmentent l’excrétion de solutés - par exemple, acidose métabolique chronique, hypercalciurie, hyperuricosurie.
  • Carence en citrate dans les urines.
  • Cystinurie (une aminoacidurie autosomique récessive).
  • Médicaments - par exemple, les diurétiques tels que le triamtérène et les suppléments de calcium / vitamine D.
  • Occurrence plus courante dans les climats chauds.
  • Risque accru de calculs dans les groupes socio-économiques plus élevés.
  • Contamination - comme en témoigne une série de préparations lactées pour nourrissons contaminées à la mélamine.[9]

Présentation[2]

  • De nombreuses pierres sont asymptomatiques et découvertes au cours d’investigations pour d’autres conditions.
  • Les caractéristiques classiques de la colique rénale sont une douleur intense soudaine. Elle est généralement causée par des calculs dans les reins, le bassinet ou l'uretère, provoquant une dilatation, des étirements et des spasmes de l'uretère. Dans la plupart des cas, aucune cause n'est trouvée:
    • La douleur commence dans la longe à peu près au niveau de l'angle costo-vertébral (mais parfois moins) et se déplace à l'aine, avec sensibilité de la longe ou de l'angle rénal, parfois avec une hématurie.
    • Si la pierre est haute et distend la capsule rénale alors la douleur sera dans le flanc mais en descendant la douleur se déplacera en avant et en bas vers l'aine.
    • Une pierre en mouvement est souvent plus douloureuse qu'une pierre statique.
    • La douleur irradie jusqu'au testicule, au scrotum, aux lèvres ou à la cuisse antérieure.
    • Alors que la douleur des coliques biliaires ou intestinales est intermittente, la douleur des coliques rénales est plus constante, mais il y a souvent des périodes de soulagement ou juste une douleur sourde avant le retour. La douleur peut changer lorsque la pierre bouge. Le patient est souvent en mesure d'indiquer le lieu de la douleur maximale, ce qui a une bonne corrélation avec le site actuel de la pierre.
  • Les autres symptômes pouvant être présents incluent:
    • Rigueur et fièvre.
    • Dysurie.
    • Hématurie.
    • Rétention urinaire.
    • Nausée et vomissements.

Examen

  • Le patient souffrant de coliques de toutes sortes se tord de douleur. Cela contraste avec le patient avec une irritation péritonéale qui reste immobile.
  • Le patient est apyrexial dans une colique rénale non compliquée (la pyrexie suggère une infection et la température corporelle est généralement très élevée avec la pyélonéphrite).
  • L'examen de l'abdomen peut parfois révéler une sensibilité au-dessus de la longe touchée. Les bruits intestinaux peuvent être réduits. Ceci est commun avec toute douleur intense.
  • Il peut y avoir une douleur intense dans le testicule, mais le testicule ne doit pas être sensible.
  • La tension artérielle peut être basse.
  • Un examen abdominal complet et approfondi est essentiel pour rechercher d’autres diagnostics possibles - par exemple, appendicite aiguë, grossesse extra-utérine, anévrisme aortique.

Diagnostic différentiel[10]

Cela dépend de la position de la douleur et de la présence ou de l'absence de pyrexie et comprend:

  • Coliques biliaires.
  • Dissection d'un anévrisme aortique: faites attention au patient qui présente pour la première fois depuis plus de 60 ans des signes de colique rénale. Il peut s'agir d'une dissection d'un anévrisme aortique menant à une rupture d'anévrisme aortique.
  • Pyélonéphrite: très haute température. Il est peu probable que la douleur irradie à l'aine.
  • Pancréatite aiguë.
  • Appendicite aiguë.
  • Ulcère peptique perforé.
  • Épididymo-orchite ou torsion du testicule: testicule très tendre.
  • Causes sinistres de maux de dos: habituellement tendres sur les vertèbres.
  • Toxicomanie: des personnes ayant des histoires fictives de coliques néphrétiques conçues pour obtenir une injection de péthidine ont été rapportées. Ces patients ont tendance à être abusifs lorsqu'on leur propose autre chose que la péthidine.
  • Syndrome de Münchhausen.[11]

Enquêtes

  • L'analyse de base devrait inclure:
    • Les tests de bâton dans l’urine pour détecter les globules rouges (suggérant une lithiase urinaire), les globules blancs et les nitrites (tous deux évocateurs d’une infection) et le pH (pH supérieur à 7) suggèrent des organismes responsables de la dissociation de l’urée, tels que Proteus spp. tandis qu'un pH inférieur à 5 suggère des calculs d'acide urique).
    • Échantillon d'urine intermédiaire pour la microscopie (la pyurie suggère une infection), la culture et les sensibilités.
    • Sang pour FBC, CRP, fonction rénale, électrolytes, calcium, phosphate et urate, créatinine.
    • Temps de prothrombine et rapport international normalisé si une intervention est prévue.
  • La tomodensitométrie non améliorée est maintenant la modalité d'imagerie de choix et a remplacé le pyélogramme intraveineux (IVP).[12]Le balayage par ultrasons peut être utile pour différencier les calculs radio-opaques des radiotransparents et pour détecter les signes d’obstruction.
  • Les radiographies simples des reins, de l'uretère et de la vessie (KUB) sont utiles pour surveiller le passage des calculs radio-opaques (environ 75% des calculs sont de calcium et seront donc radio-opaques).
  • Les recommandations de l'Association européenne d'urologie sur l'urolithiase recommandent l'analyse de calculs pour:
    • Tous les premiers formateurs de pierre.
    • Tous les patients atteints de calculs récurrents qui suivent un traitement pharmacologique préventif.
    • Patients ayant eu une récidive précoce après l'élimination complète des calculs.
    • Récurrence tardive après une longue période sans calculs (la composition en calculs peut changer).
    Encouragez le patient à essayer d’attraper la pierre pour l’analyse. Cela peut signifier d'uriner à travers une passoire à thé, un papier filtre tel qu'un filtre à café ou une gaze.

La gestion[2]

La prise en charge initiale peut être effectuée en hospitalisation ou en ambulatoire, en fonction de la facilité avec laquelle la douleur peut être contrôlée.

Indications pour l'hospitalisation

  • Fièvre.
  • Rein solitaire.
  • Rein non fonctionnel connu.
  • Soulagement inadéquat de la douleur ou douleur persistante.
  • Incapacité à prendre suffisamment de liquides en raison de nausées et de vomissements.
  • Anurie.
  • Grossesse.
  • Faible soutien social.
  • Incapacité à organiser un suivi urgent en service ambulatoire.
  • Les personnes âgées de plus de 60 ans doivent être admises en cas de doute sur leur état clinique ou leur certitude diagnostique (un anévrisme aortique qui fuit peut présenter des symptômes identiques).

Indication pour rendez-vous urgent en ambulatoire

  • La douleur a été soulagée.
  • Le patient est capable de boire de grandes quantités de liquide.
  • Circonstances sociales adéquates.
  • Aucune complication évidente.

Prise en charge initiale de la présentation aiguë[13]

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), généralement sous la forme de diclofénac IM ou de PR, devraient être proposés en première intention pour le soulagement de la douleur intense liée aux coliques néphrétiques. Les AINS sont plus efficaces que les opioïdes pour cette indication et ont moins tendance à causer des nausées. Cependant, si la morphine par voie parentérale est nécessaire dans le traitement de la douleur colique sévère du rein, cela fonctionne rapidement et peut soulager la douleur dans le temps nécessaire à un AINS. Si des opioïdes sont nécessaires, une étude Cochrane a conclu que ce n’est pas de la péthidine.[14]
  • Fournir des antiémétiques et une thérapie de réhydratation si nécessaire.
  • La majorité des calculs passeront spontanément mais peuvent prendre de 1 à 3 semaines. Les patients qui n'ont pas passé de pierre ou qui présentent des symptômes persistants doivent faire surveiller l'avancement de la pierre au moins une fois par semaine pour évaluer sa progression.
  • La prise en charge conservatrice peut être poursuivie jusqu'à trois semaines sauf si le patient est incapable de gérer la douleur ou s'il développe des signes d'infection ou d'obstruction.
  • Une thérapie médicale expulsive peut être utilisée pour faciliter le passage de la pierre. C'est utile dans les cas où il n'y a pas de raison évidente pour un retrait chirurgical immédiat. Des inhibiteurs des canaux calciques (par exemple, la nifédipine) ou des alpha-bloquants (par exemple, la tamsulosine) sont indiqués. Un corticostéroïde tel que la prednisolone est parfois ajouté lorsqu'un alpha-bloquant est utilisé mais ne doit pas être administré en monothérapie.[15]

Gérer les patients à la maison[2]

  • Tous les patients pris en charge à la maison doivent boire beaucoup de liquide et, si possible, vider leur urine dans un récipient ou à travers une passoire à thé ou une gaze pour recueillir un tartre identifiable.
  • Analgésie: le paracétamol est sans danger et efficace contre les douleurs légères à modérées; la codéine peut être ajoutée si un soulagement supplémentaire de la douleur est nécessaire. Le paracétamol et la codéine doivent être prescrits séparément pour pouvoir être titrés individuellement.
  • Les patients pris en charge à domicile devraient se voir proposer une enquête accélérée initiée par l'hôpital dès réception d'une lettre ou d'un courrier électronique rempli par le médecin généraliste.
  • Les patients devraient idéalement recevoir un rendez-vous pour la radiologie dans les sept jours suivant l'apparition des symptômes.
  • Un rendez-vous urgent en urologie en ambulatoire doit être organisé dans un délai d'une semaine si l'imagerie rénale révèle un problème nécessitant une intervention.

Chirurgical[16]

  • Environ 1 pierre sur 5 ne passera pas spontanément et nécessitera une forme d'intervention.
  • Si l'uretère est bloqué ou pourrait devenir potentiellement bloqué (par exemple, lorsqu'une pierre plus grosse se fragmentera à la suite d'autres traitements), un stent JJ ​​est généralement inséré à l'aide d'un cystoscope. C'est un mince tube creux avec les deux extrémités enroulées (queue de cochon). Il est également utilisé comme mesure de maintien temporaire, car il empêche l'uretère de se contracter et réduit ainsi la douleur, ce qui prend du temps jusqu'à ce qu'une mesure plus définitive puisse être prise.
  • Les procédures pour enlever les pierres comprennent:[2]
    • Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEC) - des ondes de choc sont dirigées sur la pierre pour la briser. Les particules de pierre passeront alors spontanément.
    • Néphrolithotomie percutanée (PCNL) - utilisée pour les gros calculs (> 2 cm), les calculs de staghorn et les calculs de cystine. Les pierres sont retirées au moment de la procédure à l'aide d'un néphroscope.
    • Uretéroscopie - elle implique l'utilisation d'un laser pour briser la pierre et a un excellent taux de réussite chez des mains expérimentées.
    • Chirurgie ouverte - rarement nécessaire et généralement réservée aux cas compliqués ou à ceux pour lesquels tout ce qui précède a échoué - par exemple, plusieurs calculs.
  • Plusieurs options sont disponibles pour le traitement des calculs vésicaux. L’approche percutanée présente une morbidité plus faible, avec des résultats similaires à ceux de la chirurgie transurétrale, alors que la LSE a le taux d’élimination des calculs vésicaux le plus faible et est réservée aux patients à risque chirurgical élevé.[7]

Complications[17]

  • Le blocage complet du flux urinaire d'un rein diminue le débit de filtration glomérulaire (DFG) et, s'il persiste plus de 48 heures, peut provoquer des lésions rénales irréversibles.
  • Si les calculs d'uretère provoquent des symptômes après quatre semaines, le risque de complications est de 20%, y compris la détérioration de la fonction rénale, la sepsie et le rétrécissement de l'uretère.
  • L'infection peut mettre la vie en danger.
  • Une obstruction persistante prédispose à la pyélonéphrite.

Pronostic[2]

  • La plupart des calculs rénaux symptomatiques sont petits (moins de 5 mm de diamètre) et passent spontanément.
  • Les pierres de moins de 5 mm de diamètre passent spontanément chez jusqu'à 80% des personnes.
  • Les pierres de diamètre compris entre 5 et 10 mm passent spontanément chez environ 50% des personnes.
  • Les pierres de plus de 1 cm de diamètre nécessitent généralement une intervention (une intervention urgente est nécessaire si une obstruction complète ou une infection est présente).
  • Deux tiers des calculs qui passent spontanément le feront dans les quatre semaines suivant l'apparition des symptômes.
  • Une pierre qui n'est pas passée dans les 1-2 mois a peu de chance de passer spontanément.
  • Les caractéristiques suivantes prédisposent à la formation de pierres récurrentes:
    • Première attaque avant l'âge de 25 ans.
    • Rein fonctionnant seul.
    • Une maladie qui prédispose à la formation de calculs.
    • Anomalies du tractus rénal.

La prévention[2]

La récidive des calculs rénaux est fréquente. Par conséquent, il est recommandé aux patients qui ont eu une lithiase rénale de s’adapter et d’adopter plusieurs mesures de leur mode de vie qui les aideront à prévenir ou à retarder les récidives:

  • Augmentez votre consommation de liquide pour maintenir le débit urinaire à 2-3 litres par jour.
  • Réduire la consommation de sel.
  • Réduisez la quantité de viande et de protéines animales consommées.
  • Réduisez votre consommation d'oxalate (les aliments riches en oxalate comprennent le chocolat, la rhubarbe, les noix) et les aliments riches en urate (par exemple, les abats et certains poissons).
  • Buvez du jus de canneberge régulier: augmente l'excrétion de citrate et réduit l'excrétion d'oxalate et de phosphate.
  • Maintenir l'apport en calcium à des niveaux normaux (une diminution de l'apport augmente l'excrétion de l'oxalate de calcium).
  • Selon la composition de la pierre, il est parfois donné des médicaments pour empêcher la formation de davantage de pierres - par exemple, diurétiques thiazidiques (pour les calculs de calcium), allopurinol (pour les calculs d'acide urique) et citrate de calcium (pour les calculs d'oxalate).

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Lectures complémentaires et références

  • Macneil F, Bariol S; Maladie des calculs urinaires - évaluation et gestion. Aust Fam Physician. 2011 oct 40 (10): 772-5.

  • Esparza Martin N, Garcia Nieto V; Hypouricémie et transport tubulaire d’acide urique. Nefrologia. 201131 (1): 44-50. doi: 10.3265 / Nefrologia.pre2010.Oct.10588.

  • Jeong JY, Doo SW, Yang WJ et al.; Différences dans la composition en pierre urinaire selon le corps Habitus. Coréen J Urol. 11 septembre 2011 (9): 622-5. Epub 2011 28 septembre.

  • NKF (Fédération nationale du rein)

  1. Worcester EM, Coe FL; Pratique clinique Calculs rénaux de calcium. N Engl J Med. 2010 Sep 2363 (10): 954-63.

  2. Colique rénale ou urétérale - aiguë; NICE CKS, avril 2015 (accès au Royaume-Uni uniquement)

  3. Wood HM, Shoskes DA; Le rôle des nanobactéries dans les maladies urologiques. Monde J Urol. 2006 24 février (1): 51-4. Epub 2006 10 janvier.

  4. Shiekh FA, M Khullar, Singh, SK; Lithogenèse: induction de calcifications rénales par des nanobactéries. Urol Res. 2006 février34 (1): 53-7. Epub 2006 20 janvier.

  5. Evan A, Lingeman J, Coe FL, et al; Plaque de Randall: pathogenèse et rôle dans la néphrolithiase à l'oxalate de calcium. Rein Int. 2006 avr69 (8): 1313-8.

  6. Schwartz BF, Stoller ML; Le calcul vésical. Urol Clin North Am. 2000 mai27 (2): 333-46.

  7. Torricelli FC, Mazzucchi E, Danilovic A, et al; Traitement chirurgical des calculs vésicaux: revue de la littérature. Rev Col Bras Cir. 2013 mai-juin40 (3): 227-33.

  8. Stav K, Dwyer PL; Calculs urinaires chez la femme. Obstet Gynecol Surv. 2012 novembre 67 (11): 715-25. doi: 10.1097 / OGX.0b013e3182735720.

  9. Garcia Lopez FJ, Quereda C; Toxicité de la mélamine: un autre responsable de la lithiase rénale calcique. Rein Int. 2011 Oct80 (7): 694-6. doi: 10.1038 / ki.2011.174.

  10. Straub M, Strohmaier WL, Berg W et al.; Diagnostic et métaphylaxie de la maladie de pierre. Concept de consensus du Comité de travail national sur les maladies des calculs pour la future directive allemande sur l'urolithiase. Monde J Urol. 23 novembre 2005 (5): 309-23. Epub 2005 29 novembre.

  11. Cai T, Pazzagli A, Gavazzi A, et al; Coliques rénales récurrentes chez les jeunes: syndrome de Munchausen abdominal - un diagnostic Arch Ital Urol Androl. 2008 mars 1980 (1): 39-41.

  12. Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, et al.; Concepts nouveaux et en évolution dans l'imagerie et la gestion de la lithiase urinaire: le point de vue des urologues. Radiographie. 30 mai 2010 (3): 603-23. doi: 10.1148 / rg.303095146.

  13. Manjunath A, R Skinner, Probert J; Évaluation et gestion de la colique rénale. BMJ. 2013 février 21346: f985. Doi: 10.1136 / bmj.f985.

  14. Holdgate A, Pollock T; Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) versus les opioïdes pour la colique rénale aiguë. Base de données Cochrane Syst Rev. 2005 18 avril (2): CD004137.

  15. Seitz C, E Liatsikos, F Porpiglia, et al; Traitement médical pour faciliter le passage des pierres: quelles preuves? Eur Urol. 2009 sep56 (3): 455-71. Epub 2009 21 juin.

  16. Honeck, P, Wendt-Nordahl, G, Krombach, P, et al.; La chirurgie sur pierre ouverte joue-t-elle encore un rôle dans le traitement de la lithiase urinaire? Données d'un centre primaire de lithiase urinaire. J Endourol. 23 juillet 2009 (7): 1209-12. doi: 10.1089 / fin.2009.0027.

  17. Lignes directrices sur l'urolithiase; Association européenne d'urologie (2015)

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Dépistage de la déficience cognitive