Infertilité - Homme
Fécondité Et Reproduction

Infertilité - Homme

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Infertilité - Homme

  • Étiologie
  • L'histoire
  • Examen
  • Enquête
  • La gestion

Le terme «subfertilité» peut être préférable à l'infertilité, car beaucoup d'obstacles à la conception sont relatifs plutôt qu'absolus et dans au moins 25% des cas, aucune cause n'est trouvée.

Les personnes préoccupées par leur fécondité doivent être informées que plus de 80% des couples de la population en général vont concevoir d'ici un an si:

  • La femme a moins de 40 ans. et
  • Ils n'utilisent pas de contraception; et
  • Ils ont des rapports sexuels réguliers.

Parmi ceux qui ne conçoivent pas la première année, environ la moitié le feront la deuxième année (taux de grossesse cumulé supérieur à 90%).[1]

L'infertilité peut être due à des problèmes avec l'un des partenaires ou les deux. Dans environ la moitié des cas, on trouve un facteur associé à l'infertilité masculine, ainsi que des résultats anormaux au test de sperme.[2]Dans de nombreux cas, des troubles sont trouvés chez les deux partenaires. Bien qu’il ait été traditionnellement admis que la fécondité est davantage liée à l’âge de la femme qu’à celui du partenaire masculin, des études récentes suggèrent que l’augmentation de l’âge paternel est également associée à une fécondité inférieure.[3]

Étiologie[2]

Les principales causes d'infertilité au Royaume-Uni sont:[1]

  • Infertilité inexpliquée (pas de cause identifiée chez l'homme ou la femme) (25%).
  • Troubles ovulatoires (25%).
  • Dommages aux trompes (20%).
  • Facteurs responsables de l'infertilité chez l'homme (30%).
  • Troubles utérins ou péritonéaux (10%).

Dans environ 40% des cas, des troubles sont observés tant chez l'homme que chez la femme. Ces pourcentages sont une prévalence approximative.

Santé générale[1]

Même en l'absence de maladie systémique, une mauvaise santé générale peut altérer la fertilité.

  • L'obésité peut nuire à la fertilité. Visez un indice de masse corporelle idéal (IMC). Chez les personnes en surpoids (IMC 25-30) et obèses (IMC> 30), il existe une relation entre le degré de surpoids et la mauvaise qualité et quantité de sperme.[4]Les hommes dont l'IMC est supérieur à 30 doivent être informés qu'ils risquent d'avoir une fertilité réduite.
  • Les effets néfastes du tabagisme sur la fertilité masculine sont bien documentés.[5]
  • Des sous-vêtements serrés affectent la qualité du sperme. Les hommes doivent être informés du fait que, même s'il existe une association entre une température scrotale élevée et une qualité de sperme réduite, il n'est toujours pas certain que le port de sous-vêtements amples améliore la fertilité.
  • La consommation excessive d'alcool est connue pour nuire à la fertilité.[6] Il n'y a aucune preuve que boire dans les limites recommandées a un impact.
  • Les stéroïdes anabolisants androgènes, la marijuana, les narcotiques opioïdes, la cocaïne et les méthamfétamines ont des effets néfastes sur la fertilité masculine et des effets indésirables ont été rapportés sur l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire, la fonction du sperme et la structure testiculaire.[7]

Troubles du testicule et spermatogenèse

Ceux-ci peuvent être structurels ou hormonaux.

  • L'azoospermie persistante est incompatible avec la fertilité. Bien qu'un faible nombre de spermatozoïdes soit un mauvais pronostic et que plus le nombre est faible, plus le pronostic est mauvais, ce n'est pas totalement incompatible avec la fertilité.
  • Un certain nombre de troubles génétiques peuvent être associés à la stérilité. Ceux-ci inclus:
    • Syndrome de Klinefelter avec caryotype XXY, associé à un hypogonadisme et à des troubles de la spermatogenèse. C'est le trouble du chromosome sexuel le plus courant associé à l'infertilité.
    • Syndrome de Kallman, qui provoque un hypogonadisme hypogonadotrophique.
    • La féminisation testiculaire (ou syndrome d'insensibilité aux androgènes) est une affection caractérisée par une résistance aux effets virilisants des androgènes. Un enfant présentant un caryotype XY apparaît alors sous la forme d'une fille. Cela peut être beaucoup moins complet et une résistance plus limitée aux androgènes peut entraîner un développement médiocre des testicules.
  • La cryptorchidie est souvent associée à une dysgénésie testiculaire et constitue un facteur de risque d'infertilité. L'orchidopexie précoce (de 6 à 12 mois) est bénéfique pour la croissance des testicules et peut améliorer la spermatogenèse à l'âge adulte. Le moment optimal pour la chirurgie n'est toujours pas clair.
  • La présence de varicocèle chez certains hommes est associée à une lésion progressive des testicules à partir de l'adolescence et à une réduction conséquente de la fertilité. Cependant, bien que le traitement de la varicocèle chez les adolescents puisse être efficace, il existe un risque important de surtraitement. Les directives européennes recommandent que la réparation de la varicocèle puisse être efficace chez les hommes présentant une analyse du sperme subnormale, une varicocèle clinique et une infertilité inexpliquée pendant au moins deux ans. Les directives de l'Institut national de la santé et des soins d'excellence (NICE) du Royaume-Uni ne préconisent toutefois pas la chirurgie du varicocèle en tant que traitement de l'infertilité.[1]
  • Les tumeurs testiculaires sont généralement traitées par orchidectomie, éventuellement suivie d'une radiothérapie. Le traitement du cancer du testicule réduit la fertilité.[8]
  • Un traumatisme peut causer des dommages aux testicules.
  • Les causes hypophysaires comprennent:
    • Les tumeurs hypophysaires vont déplacer ou détruire les tissus normaux et la production de l'hormone folliculostimulante (FSH) et de l'hormone lutéinisante (LH) est souvent la première à être affectée.
    • L'hyperprolactinémie doit être grave - ≥ 735 mU / L (généralement due à une tumeur de l'hypophyse) - pour avoir un effet sur la fonction sexuelle.[9]Cela peut altérer le désir sexuel, la production de testostérone et la fonction érectile.
    • Le panhypopituitarisme (sans lien avec la grossesse) est appelé maladie de Simmonds.
    • La maladie de Cushing.

Troubles de l'appareil génital

  • L'absence de différenciation adéquate du testicule embryonnaire peut nuire au bon développement des conduits spermatiques.
  • Dans la vasectomie, l'objectif est d'interrompre le canal déférent et il peut être possible de le réunir pour tenter d'inverser la procédure. Cependant, le taux de réussite mesuré par une grossesse réussie est faible.
  • Les anomalies urogénitales congénitales telles que l'hypospadias peuvent causer des problèmes. Il a tendance à déposer le sperme dans l'environnement acide du vagin plutôt que près de l'environnement plus favorable du col de l'utérus.
  • L'obstruction de l'épididyme ou des conduits éjaculatoires ou séminaux peut être congénitale ou acquise (par exemple, à la suite d'une infection, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale) et peut provoquer une azoospermie. Une obstruction fonctionnelle peut survenir à la suite d'un traitement médicamenteux, tel que des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS).

Autres causes

Les autres causes incluent:

  • Troubles de l'éjaculation (p. Ex. Anéjaculation, éjaculation rétrograde).
  • Dysfonction érectile
  • Idiopathique. La cause est inconnue chez environ 44% des hommes stériles.

L'histoire

L'enquête sur la cause de l'infertilité ou de l'infertilité doit être systématique et dirigée par des caractéristiques cliniques, et non par un processus de dépistage à l'aveugle. Par conséquent, l'historique est important pour limiter le champ des tests potentiels.

  • Posez des questions sur le tabagisme et l'alcool.
  • Déterminez le temps que le couple a essayé de concevoir et la contraception utilisée auparavant.
  • Posez des questions sur la fertilité antérieure.
  • Notez les antécédents familiaux, en particulier de troubles génétiques.
  • Prenez une histoire sexuelle. Posez des questions sur le coït, qui doit être satisfaisant et se produire fréquemment, de préférence deux à trois fois par semaine. Prenez en compte les absences, les problèmes physiques ou émotionnels et la dysfonction érectile. Déterminer s'il existe des problèmes d'éjaculation - une attention particulière doit être accordée aux caractéristiques de la miction et de l'éjaculation:
    • Présence d'émission nocturne.
    • Capacité éjaculatoire dans certaines circonstances.
    • Trouble primaire ou acquis.
    • Considérez les aspects psychosexuels (p. Ex. Caractéristiques de la relation affective, traumatisme psychologique préexistant, thérapie psychologique antérieure).
  • Interrogatoire direct. Informez-vous sur l'hématospermie, l'irritabilité urinaire, les symptômes urinaires obstructifs, l'éjaculation douloureuse et les bouffées de chaleur.
  • Notez les antécédents médicaux et chirurgicaux. En particulier, posez des questions sur vos antécédents d'oreillons (pouvant causer une orchite), vos problèmes urinaires (prostatite, urétrite) et vos interventions chirurgicales antérieures autour de la région génitale (réparation d'une hernie, orchidopexie, vasectomie, etc.). Établissez s'il y a des antécédents de torsion du testicule, ce qui pourrait être pertinent, car une réduction rapide du testicule peut compromettre l'irrigation sanguine et causer des dommages durables. Informez-vous sur l'historique des infections sexuellement transmissibles (IST).
  • Notez le traitement précédent pour la malignité:
    • Les agents chimiothérapeutiques, tels que ceux utilisés dans la leucémie infantile, peuvent entraîner une stérilité ultérieure.
    • La chirurgie et la radiothérapie peuvent être pertinentes si elles impliquent la région.
    • Chez les hommes sur le point de recevoir une chimiothérapie, la question des banques de sperme doit être examinée. Le maintien de la fertilité chez les garçons prépubères malignes est un domaine en pleine croissance.[10]
  • Antécédents de drogue et de médicament. Renseignez-vous sur l'usage de drogues à des fins récréatives et sur les médicaments prescrits. Outre les drogues à usage récréatif (voir "Santé générale", ci-dessus), les médicaments sur ordonnance peuvent nuire à la fertilité:
    • Les phénothiazines et les antipsychotiques classiques plus anciens, ainsi que le métoclopramide, augmentent les taux de prolactine.[11]
    • La sulfasalazine orale et rectale altère la spermatogenèse. Ceci est réversible lorsque le médicament est retiré ou remplacé par la mésalazine.
    • Immunosuppresseurs - par exemple, pour une maladie auto-immune ou après une transplantation.
    • Antidépresseurs - peuvent interférer avec la fonction érectile ainsi que la fonction du tube séminal.

Examen

  • Il est prudent de noter la tension artérielle, le poids et la taille du patient (pour calculer son IMC).
  • Un examen andrologique complet est indiqué si l'analyse du sperme révèle des anomalies par rapport aux valeurs de référence.
  • Le patient doit être examiné pour déterminer si les caractéristiques sexuelles secondaires du sexe masculin, la gynécomastie ou l'hirsutisme sont adaptées à l'âge.
  • Le site testiculaire, la consistance et le volume doivent être notés. Notez la cryptorchidie si présente (inhabituel maintenant chez les adultes, comme le dépistage effectué dans le cadre des contrôles néonatals).
  • Examiner la présence d’une varicocèle, d’un épaississement épididymaire ou d’un gonflement scrotal.
  • Examiner la lymphadénopathie inguinale chez les personnes présentant des symptômes suggérant une IST ou chez celles présentant des facteurs de risque pour une IST.

Enquête[1, 2]

Analyse de sperme

Chez le mâle, l'analyse du sperme constitue l'investigation initiale. Le spécimen doit être produit par masturbation (et non dans un préservatif, car ils contiennent des spermatocides) et après trois jours d’abstinence sexuelle. L'échantillon doit être gardé au chaud et envoyé au laboratoire pour examen, idéalement dans l'heure qui suit la production, bien que cela soit difficile à réaliser en pratique. Un arrangement préalable avec le laboratoire peut être nécessaire pour s'assurer qu'il est en mesure de traiter l'échantillon le même jour que le prélèvement.

Des résultats normaux basés sur les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sont donnés ci-dessous. Les chiffres indiqués sont les plus bas résultats acceptables (5ème centile) et les limites de confiance de 95% entre parenthèses:

  • Volume de sperme (mL): 1,5 (1,4-1,7).
  • Nombre total de spermatozoïdes (106 par éjaculation): 39 (33-46).
  • Concentration de sperme (106 par ml): 15 (12-16).
  • Motilité totale (%): 40 (38-42).
  • Motilité progressive (%): 32 (31-34).
  • Vitalité (spermatozoïdes vivants,%): 58 (55-63).
  • Morphologie du sperme (formes normales,%): 4 (3,0 à 4,0).

Si le premier test est normal, un second test n'est pas requis. Des tests de confirmation répétés devraient idéalement être réalisés trois mois après l'analyse initiale, afin de laisser le temps à la fin du cycle de formation des spermatozoïdes. Toutefois, si un déficit important en spermatozoïde (azoospermie ou oligozoospermie grave) a été détecté, le test doit être répété dès que possible.

Les termes suivants sont utilisés:

  • Oligozoospermie: <15 millions de spermatozoïdes / mL.
  • Asthénozoospermie: <32% de spermatozoïdes mobiles.
  • Tératozoospermie: <4% de formes normales.

Un examen andrologique supplémentaire est indiqué si deux tests sont anormaux.

Autres enquêtes

En fonction des résultats des antécédents, de l'examen et de l'analyse du sperme, des investigations supplémentaires peuvent être indiquées, telles que:

  • Analyse hormonale Après un deuxième résultat d'analyse de sperme insatisfaisant, un taux de FSH et de testostérone doit être pris. La spermatogenèse avec facultés affaiblies est souvent associée à une concentration élevée de FSH. Parmi les autres examens hormonaux pouvant être indiqués figurent la LH, la prolactine et la testostérone libre.
  • Test génétique.
  • Ultrason. Cela peut être nécessaire en cas de symptômes urinaires ou de résultats anormaux à l'examen.
  • La biopsie testiculaire est la meilleure procédure pour définir le diagnostic histologique et la possibilité de trouver du sperme. Les spermatozoïdes se retrouvent chez environ 60% des patients atteints d'azoospermie non obstructive (NOA). Ceux-ci peuvent être simultanément extraits et utilisés en traitement.
  • Dépistage viral. Le dépistage du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C devrait être proposé aux personnes subissant une FIV. Les personnes dont le test de dépistage du VIH, de l'hépatite B ou de l'hépatite C aurait été positif devraient bénéficier de conseils et de conseils de spécialistes et d'une prise en charge clinique appropriée.
  • Général. Les hommes souffrant de troubles éjaculatoires devraient avoir leur glycémie à jeun afin d’exclure le diabète sucré.

La gestion

Voir l'article séparé sur les traitements contre l'infertilité.

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Lectures complémentaires et références

  • Lignes directrices sur l'hypogonadisme masculin; Association européenne d'urologie (2015)

  • Problèmes de fertilité; Normes de qualité NICE, octobre 2014

  • Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A; Une mise à jour sur l'évaluation clinique du mâle stérile. [corrigée]. Cliniques (Sao Paulo). 201166 (4): 691-700.

  1. Fertilité - Évaluation et traitement des personnes ayant des problèmes de fertilité; Conseils NICE (février 2013, mis à jour août 2016)

  2. Lignes directrices sur l'infertilité masculine; Association européenne d'urologie (2015)

  3. Balasch J, Gratacos E; Retarder la maternité: effets sur la fertilité et l'issue de la grossesse. Voir Opin Obstet Gynecol. 2012 juin24 (3): 187-93. doi: 10.1097 / GCO.0b013e3283517908.

  4. Hinz S, S Rais-Bahrami, C Kempkensteffen, et al; Effet de l'obésité sur les niveaux d'hormones sexuelles, les anticorps anti-sperme et la fertilité après inversion de vasectomie. Urologie. 2010 oct76 (4): 851-6.

  5. Santos EP, Lopez-Costa S, Chenlo P, et al; Impact de l'arrêt du tabac spontané sur la qualité du sperme: rapport de cas. Andrologia. 2011 Déc43 (6): 431-5. doi: 10.1111 / j.1439-0272.2010.01089.x. Epub

  6. Braga DP, Halpern G, Figueira Rde C, et al; La consommation de nourriture et les habitudes sociales chez les patients de sexe masculin et sa relation avec les résultats de l'injection intracytoplasmique de sperme. Fertil Steril. 2012 janvier 1997 (1): 53-9. Epub 2011 10 novembre.

  7. Fronczak CM, Kim ED, Barqawi AB; Les insultes de l'abus de drogues à des fins récréatives sur la fertilité masculine. J Androl. 28 juillet 2011

  8. Haugnes HS, Bosl GJ, Boer H et al.; Effets à long terme et à terme du traitement du cancer du testicule sur cellules germinales et implications pour le suivi. J Clin Oncol. 2012 oct 2030 (30): 3752-63. doi: 10.1200 / JCO.2012.43.4431. Epub 2012 24 septembre.

  9. Maggi M, J Buvat, Corona G, et al; Causes hormonales des dysfonctions sexuelles masculines et leur gestion (hyperprolactinémie, troubles de la thyroïde, troubles de la GH et DHEA). J Sex Med. 23. avril 2012: 10.1111 / j.1743-6109.2012.02735.x.

  10. Wyns C; Préservation de la fertilité: perspectives actuelles et défis futurs. Gynécol Endocrinol. 25 janvier 2013

  11. Bostwick JR, Guthrie SK, Ellingrod VL; Hyperprolactinémie induite par les antipsychotiques. Pharmacothérapie 2009 Jan29 (1): 64-73.

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