Détresse fœtale

Détresse fœtale

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Détresse fœtale

  • Pathogénèse
  • Épidémiologie
  • Présentation
  • La gestion

Synonyme: compromis fœtal; trace de fréquence cardiaque fœtale non rassurante

La détresse fœtale se réfère à la compromission du fœtus due à un apport insuffisant en oxygène ou en nutriments. Cela peut être dû à des facteurs maternels, fœtaux ou placentaires. Dans les cas les plus graves, cela peut entraîner une lésion cérébrale néonatale ou une mortinaissance. Sa présence peut être suspectée en raison de divers facteurs, mais tous ont un taux de faux positifs élevé.

Pathogénèse

L'insuffisance utéro-placentaire est la principale cause de détresse fœtale antepartum.

Les facteurs liés au travail sont complexes, mais des processus tels que la maladie vasculaire utéro-placentaire, la perfusion utérine réduite, la sepsie intra-utérine, la réduction des réserves fœtales et la compression du cordon peuvent être impliqués seuls ou en combinaison. Les facteurs gestationnels et antepartum peuvent modifier la réponse fœtale à ces facteurs.

Un volume de boisson réduit, une hypovolémie maternelle et une restriction de croissance fœtale sont des associations connues.

Épidémiologie

Le risque global d'accouchement par césarienne rapide nécessaire pour des raisons fœtales s'est avéré être de 3,1% dans une population non sélectionnée[1]. Le risque était supérieur à 20% chez les patients atteints de fœtus sévères pré-éclampsie, post-terme ou à croissance fœtale anormalement étudiés au Doppler, ainsi que chez les femmes asthmatiques modérées à sévères ou présentant une hypothyroïdie grave.

La grande majorité des cas de paralysie cérébrale chez des nourrissons nés à terme normalement normaux ne sont pas associés à une hypoxie-ischémie intrapartum[2].

Facteurs de risque

Comprend les femmes ayant des antécédents de:

  • Mortinaissance.
  • Restriction de croissance intra-utérine (RCIU).
  • Oligohydramnios ou polyhydramnios.
  • Grossesse multiple.
  • Sensibilisation rhésus.
  • Hypertension.
  • Obésité.
  • Fumeur.
  • Diabète et autres maladies chroniques.
  • Pré-éclampsie ou hypertension induite par la grossesse.
  • Diminution des mouvements foetaux.
  • Hémorragie antepartum récurrente.
  • Grossesse post-terme.

L’âge de la mère de plus de 35 ans, et particulièrement de plus de 40 ans, est un facteur de risque indépendant d’insuffisance utéro-placentaire, de détresse fœtale et de mortinatalité; le risque le plus élevé concerne les femmes âgées qui sont également nullipares[3, 4].

Présentation[5]

Voir également un article séparé sur la surveillance fœtale intrapartum.

La détresse fœtale se manifeste de différentes manières et à des degrés divers. Il peut être suspecté par les éléments suivants, qui peuvent également être utilisés pour une évaluation plus poussée des cas suspects de détresse fœtale:

  • Soupçon clinique lorsque la mère ressent une diminution des mouvements fœtaux ou qu’il y a un ralentissement ou un arrêt de la croissance en hauteur de la symphyse fondamentale.
  • Paramètres biométriques échographiques anormaux en cas de suspicion de RCIU ou de macrosomie.
  • Échographie Doppler est particulièrement utile lorsqu'il est pratiqué jusqu'à 34 semaines de gestation:
    • Le Doppler de l'artère ombilicale peut détecter des modifications reflétant l'augmentation de la résistance vasculaire du placenta.
    • Le doppler artériel fœtal, par exemple de l'artère cérébrale moyenne, peut détecter une résistance réduite qui s'est développée pour maintenir le flux sanguin vers le cerveau fœtal lorsque la fonction placentaire est altérée.
    • Le doppler veineux fœtal peut détecter des modifications indiquant une altération de la fonction cardiaque et une acidose fœtale.
  • Cardiotocographie (CTG) montre la réponse de la fréquence cardiaque fœtale aux mouvements du fœtus et aux contractions maternelles. La trace qu’elle produit peut être qualifiée de rassurante, non rassurante ou anormale:
    • CTG anténatal:
      • Une fréquence cardiaque fœtale normale s'accélère avec les mouvements du fœtus et est décrite comme réactive.
      • Il a été démontré que les taux de mortinatalité étaient significativement plus faibles après une trace réactive qu’après une trace non réactive[6].
      • L'interprétation CTG est ouverte aux variations inter et intra-observateur, mais peut être interprétée par analyse informatisée. CTG ne devrait pas être utilisé comme la seule forme de surveillance d'une grossesse à haut risque[7].
      • Un test d'effort de contraction, effectué lors de contractions induites à l'aide d'oxytocine, ne présente aucun bénéfice clinique, un taux de faux positifs aussi élevé que 50% et peut avoir des effets indésirables importants.[8]. Il n'est pas utilisé au Royaume-Uni.
    • CTG intrapartum:
      • Voir l'article séparé sur la surveillance fœtale intrapartum pour plus de détails.
      • CTG ne doit pas être utilisé systématiquement dans le cadre de l'évaluation initiale des femmes à faible risque en début de travail[9].
      • Aucune décision concernant les soins d'une femme ne devrait être prise sur la seule base des résultats de CTG[10].
  • Profil biophysique (BPP) prend du temps et rarement anormal en présence de Doppler artériel ombilical normal. Il consiste en une combinaison de CTG, de comportement du fœtus (y compris les mouvements, le tonus et la respiration) et de volume de liquide amniotique. Cela produit un score BPP permettant de prédire le degré de compromission du fœtus. Les preuves disponibles ne soutiennent pas son utilisation systématique dans les grossesses à haut risque, mais les données d'observation suggèrent qu'il a une bonne valeur prédictive négative pour le compromis fœtal.[6].
  • Volume de liquide amniotique, oligohydramnios et polyhydramnios, s’est avéré associé à de piètres résultats pour le fœtus. Cependant, l’oligohydramnios est lui-même associé à un RCIU et à des malformations urogénitales, qui n’ont pas été contrôlés dans les études démontrant une association avec des résultats médiocres. Polyhydramnios, lorsqu'il est cliniquement apparent, est associé à une issue néonatale médiocre, mais un polyhydramnios idiopathique léger, détecté uniquement à l'échographie, n'est pas associé à une issue défavorable.
  • Prélèvement sanguin foetal du cuir chevelu pendant le travail, pour mesurer le lactate (de préférence au pH si disponible), peut être indiqué en cas d'anomalie du CTG intrapartum[10]. Voir l'article séparé sur la surveillance fœtale intrapartum pour plus de détails.

Un score de risque composite, basé sur les indices de résistance à l'écoulement du foetus Doppler, s'est révélé prometteur pour l'identification des fœtus pendant la période prénatale qui développent une détresse fœtale intrapartum[11].

La gestion

Il n'y a pas eu d'essais récents de prise en charge opératoire ou conservatrice de suspicion de détresse fœtale.[12].

  • Les signes de détresse fœtale prénatale doivent être surveillés en vue du déclenchement du travail ou de la césarienne planifiée.
  • L'accouchement immédiat d'un fœtus prématuré avec une suspicion de détresse foetale peut réduire le risque d'hypoxie intra-utérine, mais augmente les risques associés à la prématurité. Il peut être avantageux de différer la livraison, surtout en cas d’incertitude; cependant, les preuves manquent pour guider cette décision[13].
  • La détresse fœtale persistante pendant le travail peut indiquer la nécessité d'accélérer l'accouchement:
    • La rapidité de l'accouchement doit tenir compte de la gravité de la fréquence cardiaque du fœtus, des anomalies de prélèvement sanguin et des facteurs maternels pertinents.
    • La norme actuellement acceptée est que l'accouchement accéléré doit avoir lieu le plus rapidement et le plus sûrement possible et dans un délai de 30 minutes en cas de danger immédiat pour la vie de la mère ou du fœtus.[14]. Cependant, cet objectif n’est pas atteint dans une proportion importante des cas, bien que son importance clinique soit incertaine.[15].
    • Il semble que très peu de temps avant la décision d'incision (<20 minutes) puisse être inversement proportionnel aux résultats néonatals, c'est-à-dire que le pH ombilical et les scores d'Apgar sont plus bas.[16].
  • L'amnioinfusion s'est avérée bénéfique dans les cas présumés de compression du cordon ombilical (en particulier en présence d'oligohydramnios), avec un risque réduit de césarienne.[17]:
    • Dans ce processus, le chlorure de sodium ou le lactate de Ringer est perfusé de manière transcervicale ou, si les membranes sont encore intactes, via une aiguille insérée sous contrôle ultrasonore à travers la paroi utérine.
    • Les effets indésirables potentiels comprennent le prolapsus du cordon ombilical, la rupture de la cicatrice utérine et l’embolie du liquide amniotique.
    • Les données actuelles sur l'innocuité et l'efficacité de cette procédure font que cette procédure n'est pas recommandée au Royaume-Uni pour la réanimation fœtale intra-utérine.[10]; il est uniquement entrepris dans le cadre d'arrangements spéciaux qui incluent des audits et des recherches[18].
  • Les fœtus à terme ou post-mûrs peuvent produire une liqueur tachée de méconium. Le méconium peut être nocif pour les poumons du fœtus en provoquant une pneumonite chimique par inhalation:
    • Par méconium important, on entend un liquide amniotique vert foncé ou noir épais ou tenace, ou tout liquide amniotique teinté de méconium contenant des mottes de méconium.[10]:
      • En cas de présence importante de méconium, un prélèvement de sang fœtal et une aide à la vie néonatale avancée peuvent être nécessaires à l'accouchement.
      • S'il y a eu du méconium non significatif, le bébé devrait être observé après une heure et deux.
    • L'amnioinfusion a été utilisée pour réduire le risque d'aspiration de méconium en diluant le méconium présent; cependant, il n'est pas clair si cela est bénéfique et il n'est pas utilisé dans la pratique courante[19].

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Lectures complémentaires et références

  1. Chauhan SP, EF Magann, Scott JR, et al; Accouchement par césarienne en cas de détresse fœtale: taux et facteurs de risque. Obstet Gynecol Surv. 2003 Mai58 (5): 337-50.

  2. MacLennan AH, Thompson SC, Gecz J; Infirmité motrice cérébrale: causes, voies et rôle des variantes génétiques. Je suis J Obstet Gynecol. 21 mai 2015 pii: S0002-9378 (15) 00510-4. doi: 10.1016 / j.ajog.2015.05.034.

  3. Gordon A, C Raynes-Greenow, McGeechan K, et al; Facteurs de risque de la mortinatalité antepartum et influence de l'âge maternel en Nouvelle-Galles du Sud, Australie: une étude basée sur la population. BMC Grossesse Accouchement. 2013 16 janvier 2013: 12. doi: 10.1186 / 1471-2393-13-12.

  4. Déclaration du RCOG sur le retard de l'âge maternel; Collège royal des obstétriciens et gynécologues, 15 juin 2009

  5. Bond DM, Gordon A, Hyett J, et al; Accouchement prématuré prévu par rapport à la gestion attendue du bébé présumé à terme compromis pour améliorer les résultats Base de données Cochrane, Rev. 2015 24 novembre (11): CD009433. doi: 10.1002 / 14651858.CD009433.pub2.

  6. Mouvements fœtaux réduits; Collège royal des obstétriciens et gynécologues (février 2011)

  7. L'enquête et la gestion du fœtus petit pour l'âge gestationnel; Collège vert des obstétriciens et gynécologues - Directive verte (mars 2013)

  8. Directive S1 sur l'utilisation de CTG pendant la grossesse et le travail: Version longue - Numéro de registre de l'AWMF 015/036; Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 août74 (8): 721-732.

  9. Soins intrapartum; Norme de qualité NICE, décembre 2015

  10. Soins intrapartum: soin des femmes en bonne santé et de leurs bébés pendant l'accouchement; Directive clinique NICE (décembre 2014)

  11. Prior T, Mullins E, Bennett P, et al.; Prédiction du compromis fœtal pendant le travail. Obstet Gynecol. 2014 Jun123 (6): 1263-71. doi: 10.1097 / AOG.0000000000000292.

  12. Hofmeyr GJ, Kulier R; Prise en charge opérative ou conservatrice pour "détresse fœtale" pendant le travail. Base de données Cochrane Syst Rev. 2012 juin 136: CD001065. doi: 10.1002 / 14651858.CD001065.pub2.

  13. Stock SJ, L Bricker, Norman JE, et al; Accouchement immédiat ou différé du bébé prématuré avec suspicion d'atteinte foetale pour améliorer les résultats. Base de données Cochrane Syst Rev. 2016 Jul 127: CD008968. doi: 10.1002 / 14651858.CD008968.pub3.

  14. césarienne; Directive clinique NICE (novembre 2011)

  15. Tolcher MC, Johnson RL, El-Nashar SA et al.; Délai de décision d'incision et résultats néonataux: revue systématique et méta-analyse. Obstet Gynecol. 2014 Mar123 (3): 536-48. doi: 10.1097 / AOG.0000000000000132.

  16. Hillemanns P, Strauss A, U Hasbargen, et al; Césarienne en cas d'urgence: intervalle décisionnel avant l'accouchement de moins de 30 minutes et son effet sur le pH de l'Apgar et de l'artère ombilicale. Arch Gynecol Obstet. 2005 Déc273 (3): 161-5. Epub 2005 26 juillet.

  17. Hofmeyr GJ, Lawrie TA; Amnioinfusion en cas de compression potentielle ou présumée du cordon ombilical pendant le travail. Base de données Cochrane Syst Rev. 2012 Jan 181: CD000013. doi: 10.1002 / 14651858.CD000013.pub2.

  18. Amnioinfusion thérapeutique pour oligohydramnios pendant la grossesse (excluant le travail); Guide de procédure interventionnelle NICE, novembre 2006

  19. Hofmeyr GJ, Xu H, Eke AC; Amnioinfusion pour une liqueur teintée de méconium pendant le travail. Base de données Cochrane Rév. 2014 23 janvier (1): CD000014. doi: 10.1002 / 14651858.CD000014.pub4.

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