Correction chirurgicale des erreurs de réfraction

Correction chirurgicale des erreurs de réfraction

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Correction chirurgicale des erreurs de réfraction

  • Contexte
  • Vue d'ensemble de la correction chirurgicale
  • Procédures microchirurgicales
  • Procédures laser excimer
  • Autres approches

Contexte[1]

Le but du globe est de recevoir la lumière du monde extérieur et de la transmettre au cerveau pour traitement. Il y a deux aspects à cette fonction. Dans le premier cas, les rayons lumineux doivent être correctement focalisés sur l'arrière de l'œil. Ensuite, cette information doit être convertie en signaux électrochimiques par les cellules de la rétine et transmise au cerveau.

Les erreurs de réfraction résultent de variations anatomiques dans l'œil qui empêchent l'image de se focaliser parfaitement sur la rétine (pour plus de détails, reportez-vous à l'article séparé sur la Réfraction et les erreurs de réfraction). De telles variations peuvent se produire dans la cornée et le cristallin. La réfraction est également affectée par la profondeur de la chambre antérieure de l'œil et par la longueur du globe d'avant en arrière (longueur axiale).

Là où ces erreurs se produisent, on utilise traditionnellement des lentilles pour modifier la réfraction des rayons de lumière entrant dans l’œil. De plus en plus de techniques chirurgicales sont en cours de développement pour remplir cette fonction et ainsi éliminer ou minimiser le recours à des lentilles correctrices extra-oculaires.

Vue d'ensemble de la correction chirurgicale

La chirurgie réfractive est pratiquée depuis environ 100 ans.[2] mais ce n’est que depuis quelques décennies qu’il s’est réellement développé et que les techniques ont été affinées, principalement en raison de l’émergence des lasers et de leur utilisation dans ce type de chirurgie. La correction chirurgicale repose sur la notion que la modification de la forme de la cornée ou l'insertion d'un cristallin artificiel peuvent corriger une erreur de réfraction. Généralement, ce type de chirurgie vise à corriger la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. Il joue également un rôle croissant dans la correction de la presbytie.

Procédures microchirurgicales

Kératotomies

  • La description[3] - il s’agit d’incisions radiales ou arquées pratiquées dans la cornée afin de modifier sa forme. Les kératotomies arquées peuvent être utilisées en association avec des sutures de compression.
  • Utilisation - Kératotomie radiale (KR): myopie faible et modérée; Kératotomie arquée (AK): astigmatisme modéré et élevé, souvent après une kératoplastie pénétrante (greffe de cornée).
  • Complications - ces procédures entraînent un affaiblissement structurel irréversible de la cornée et peuvent être associées à des problèmes ultérieurs le concernant. Il peut y avoir une correction excessive ou insuffisante de l’erreur de réfraction.
  • Résultat - La chirurgie au laser excimer a largement supplanté RK (voir «Procédures au laser excimer» ci-dessous). Ceci est plus précis et peut traiter un plus grand degré de myopie. Les résultats de l'AK sont généralement bons, mais cela dépend un peu de la présence d'autres facteurs, tels qu'une procédure de greffe de cornée récente.

Procédures d'implantation

Anneau cornéen intrastromal (ICR)

  • La description - des anneaux en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) en forme de croissant sont insérés à la périphérie de la cornée afin d'en modifier la forme. Les plaies d'entrée sont suturées et ces sutures doivent sortir en temps voulu. C'est une procédure réversible.
  • Utilisation - myopie légère et occasionnellement, certains états dégénératifs de la cornée tels que le kératocône.[4]
  • Complications - il s'agit généralement d'une procédure sûre, mais les complications peuvent inclure une perforation de la cornée, une extrusion de l'anneau (jusqu'à 2%)[5] ou une rupture de l'interface épithéliale / stromale.[6] Des infections, une cicatrisation anormale des plaies et un astigmatisme irrégulier ont également été rapportés.[7]
  • Résultat - cela est généralement bon (surtout pour les patients atteints de kératocône)[4] mais, si la correction visuelle résultante n'est pas satisfaisante, il s'agit d'une procédure réversible et la cornée reprend généralement sa forme initiale en quelques semaines.[2] L'Institut national de la santé et de l'excellence clinique (NICE) a conclu que les avantages de ce type de chirurgie sont quelque peu limités et imprévisibles. Par conséquent, cette méthode de traitement ne doit pas être envisagée en l'absence d'autres pathologies oculaires (par exemple, le kératocône).[5]

Lentilles intraoculaires

  • La description - les lentilles artificielles peuvent être implantées à l'intérieur de l'œil, soit dans la chambre antérieure ou postérieure, soit même dans la capsule de lentille naturelle si la lentille est retirée. Ceci peut être ajouté au cristallin naturel qui reste in situ (phakique intraoculaire) ou lors d’une extraction de la cataracte (aphakic lentille intraoculaire). Des lentilles intraoculaires accommodatives ou multifocales peuvent également être utilisées, mais leur succès de réfraction varie. Un échange de lentille réfractive (ou «extraction de lentille claire») se réfère à la situation dans laquelle un cristallin sain (par opposition à une cataracte) est retiré et remplacé par un cristallin correctif. La procédure est réalisée sous anesthésie locale.
  • Utilisation - myopie, hypermétropie et astigmatisme. Ces procédures ont tendance à être utilisées pour les patients pour lesquels le port de lunettes est difficile[8] (par exemple, handicap ou exigences professionnelles) et dont le degré d'erreur de réfraction dépasse la limite de sécurité pour une correction avec une chirurgie au laser excimer (voir ci-dessous).
  • Complications[8] - Celles-ci varient en fonction du type de lentille utilisée et de la partie de l'oeil dans laquelle elle est insérée. Les complications à court terme comprennent les lésions de la cornée, l'uvéite, la formation de la cataracte (où une lentille phaque est insérée) et la distorsion pupillaire.[3] (où la lentille est insérée dans la chambre antérieure). Certaines lentilles sont associées à un faible risque de décollement de la rétine et, lorsque la lentille est insérée pour astigmatisme, il est possible que l'orientation de la lentille change, ce qui entraîne d'autres erreurs de réfraction. Le taux de complications a tendance à être plus élevé pour l'insertion d'une lentille intraoculaire que pour la chirurgie au laser excimer.[2] Il n'y a pas de données à long terme concernant la sécurité de ces lentilles.
  • Résultat - bon quand les complications ne sont pas rencontrées.[9] Un échange de lentille intraoculaire est possible lorsque le résultat visuel n'est pas satisfaisant[10] mais il reste le risque des autres complications chirurgicales décrites ci-dessus.

Procédures laser excimer

Vue d'ensemble

Celles-ci sont le plus souvent utilisées pour corriger les erreurs de réfraction, mais la chirurgie au laser excimer non réfractif peut également être utilisée pour éliminer les cicatrices cornéennes et lisser la surface. Généralement, ces procédures sont de plus en plus utilisées en raison de leur précision et du fait que le globe n’est pas pénétré, ce qui réduit considérablement le risque de lésion ou d’infection intra-oculaire. Ce type de chirurgie n’est généralement pas disponible sur le NHS mais il peut être pratiqué dans certains hôpitaux du NHS. Les coûts varient en fonction du type de procédure, mais permettent entre 1 000 et 1 500 £ par œil (les prix proposés dans le commerce sont souvent liés à la procédure et omettent le traitement nécessaire au préalable).

Qualification pour la chirurgie[11, 12]

Considérations réfractives

La chirurgie réfractive peut être pratiquée pour des erreurs allant d'environ -10,0 dioptres de myopie à +4,0 dioptries d'hypermétropie.[12] et jusqu'à 4 cylindres d'astigmatisme.[13] L'erreur de réfraction exacte considérée dépend du type de chirurgie utilisé.[14] Le chirurgien prendra en compte d'autres facteurs lors de la chirurgie réfractive: l'angle kappa (qui mesure la proximité du centre de la pupille par rapport à l'axe visuel central - les deux ne sont pas toujours parfaitement alignés) et la pupille. Taille.

Considérations oculaires

Le patient doit avoir une ordonnance stable (modification <0.5D sur un an) et avoir des yeux en bonne santé. Les extrêmes d’erreurs de réfraction ne sont généralement pas pris en compte car la procédure peut donner des résultats imprévisibles et être associée à des taux de complication plus élevés. Le kératocône, la présence d’une infection, une inflammation intra-oculaire et un glaucome non contrôlé sont d’autres contre-indications absolues de la chirurgie oculaire au laser réfractif. La liste des contre-indications relatives est plus longue et comprend des problèmes de surface (œil sec, blépharite, atopie sévère, cornée neurotrophique, antécédents d'herpès simplex), la cataracte, le glaucome, le nystagmus,[15] et traumatisme oculaire. Les antécédents de chirurgie oculaire sont généralement considérés comme une contre-indication relative, mais le NICE a récemment publié des lignes directrices suggérant que la correction au laser de l'erreur de réfraction après une chirurgie ophtalmique non réfractive (par exemple, chirurgie de la cataracte ou transplantation de cornée) est possible chirurgiens.[16] (À l'inverse, ceux qui ont subi une chirurgie au laser peuvent avoir des complications lors d'une chirurgie non réfractive et doivent donc faire connaître leurs antécédents et être gérés par des chirurgiens plus expérimentés.)

Considérations systémiques

La patiente doit être âgée de plus de 21 ans. Les femmes enceintes ou qui allaitent, ainsi que les patientes présentant certains problèmes de santé (diabète, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, par exemple) ne pourront pas se faire opérer. Cela s'applique également à ceux qui prennent certains médicaments, tels que les stéroïdes et le traitement hormonal substitutif.[15]

Évaluation[12]

Les patients seront soigneusement évalués avant l'inscription sur la liste pour une opération afin de s'assurer qu'ils conviennent. Cela inclura une histoire détaillée, une réfraction (généralement un type plus détaillé que celui effectué par un optométriste, appelé aberrométrie du front d'onde), une kératométrie (mesure de la courbure de la cornée), une évaluation de l'épaisseur de la cornée, un examen à la lampe à fente et une fondoscopie dilatée. Les patients potentiels ne doivent pas porter de lentilles cornéennes dures pendant quatre semaines, ni de lentilles cornéennes souples pendant deux semaines avant cette évaluation.

La procédure

Ce sont des procédures de jour effectuées sous anesthésie locale (un sédatif léger peut être utilisé), effectuées dans des centres spécialisés. Comme la kératectomie photoréfractive (PRK) est souvent douloureuse, un seul œil est généralement pratiqué à la fois, mais la kératomileusie in situ au laser (LASIK) peut être une procédure unilatérale ou bilatérale. Après la procédure, on prescrit aux patients un traitement antibiotique prophylactique,[16] On vous demandera de ne pas conduire chez vous et il vous sera conseillé de porter des lunettes de soleil jusqu'à ce que la photophobie légère (normale) disparaisse. La récupération peut prendre entre quelques jours et quelques semaines, selon la procédure à suivre et selon que les deux yeux ont été traités ou non.

Résultats: points généraux communs à toutes les procédures[12]

Le résultat mesuré en chirurgie réfractive au laser est l’acuité visuelle sans aide, la meilleure acuité visuelle corrigée (avec des lunettes) et l’écart par rapport à la réfraction postopératoire prévue. Les deux ne sont pas nécessairement corrigés également: un individu peut expérimenter une certaine perte de sa meilleure acuité visuelle corrigée, mais expérimenter une acuité visuelle sans aide considérablement améliorée. Il convient également de noter qu'une vision préopératoire et postopératoire de 6/6 peut en réalité être subjectivement différente du patient en raison d'une modification de la sensibilité au contraste. Cela peut être un point important pour ceux qui ont des exigences visuelles élevées et sera discuté avec eux avant toute procédure.

Un nouveau traitement est rapporté dans 10% des yeux opérés du fait d'une correction insuffisante ou excessive (voir «Complications» ci-dessous). Si cela est nécessaire, le chirurgien attend au moins trois mois, une fois la cornée cicatrisée et la réfraction stabilisée.

Complications: problèmes généraux communs à toutes les procédures[13]

Il convient de noter que la réponse de guérison dans ces procédures n'est pas prévisible et que, par conséquent, les modèles de cicatrices subséquents et le résultat de réfraction précis peuvent varier.[12] La principale complication est donc une correction excessive ou insuffisante. Les patients reçoivent des conseils avant la chirurgie en ce qui concerne les résultats que l'on peut espérer de manière réaliste obtenir dans leur cas. Il est important que les patients qui subissent ce type de chirurgie comprennent que tout le monde ne peut obtenir un résultat de réfraction parfait. Ainsi, une acuité visuelle non corrigée de 6/6 pourrait être l’objectif de certains, alors que 6/12 serait un excellent résultat pour d’autres. La sur- ou sous-correction est liée à l'objectif visé pour ce patient et l'un des problèmes de ce type de chirurgie réside dans les attentes irréalistes du patient. Les autres problèmes incluent:

  • Astigmatisme
  • Anisométropie
  • Presbytie
  • Effets d'éblouissement ou de halo
  • Sensibilité au contraste réduite
  • Yeux secs

Les complications plus graves sont rares (de l'ordre de 0,2% ou moins) mais peuvent inclure:[12]

  • Kératite
  • Complications liées au volet
  • Ectasie cornéenne

Une étude récente a montré que les porteurs de lentilles cornéennes pouvaient être exposés à un risque accru de complications postopératoires en raison de la contamination de leurs étuis (reportez-vous à un article séparé sur les lentilles cornéennes (types et entretien) pour en savoir plus sur l’entretien des lentilles cornéennes).[17] On aura demandé aux patients d’informer l’équipe s’ils présentaient une perte de vision, une rougeur accrue et autre chose qu’une douleur légère. Il s’agit d’un domaine de traitement en évolution rapide, avec de nouvelles modifications techniques fréquentes; Les données de sécurité à long terme restent rares pour le moment, mais toutes les pratiques sont auditées et une image plus claire devrait apparaître au cours des prochaines années.

Kératectomie photoréfractive (PRK)

  • La description - un laser est utilisé directement sur la surface de la cornée pour la sculpter selon une forme prédéterminée.
  • Utilisation - myopie jusqu’à -6D, hypermétropie à + 3D et astigmatisme. Le keratomileusis épithélial au laser (LASEK) est une forme modifiée de PRK dans laquelle il se produit un relâchement chimique de l'épithélium cornéen qui est ensuite replacé à la surface de la cornée en fonction des besoins de réfraction.[13] Il n’existe aucune preuve claire en faveur d’une procédure par rapport à l’autre chez les hypermétropes.[18] Toutefois, la PRK peut constituer le type d'intervention préféré chez les patients présentant une cornée mince et pour lesquels la création d'un volet cornéen (voir «Laser in situ kératomileusis», ci-dessous) serait dangereuse. Cela présente également un avantage dans les cas où il pourrait y avoir des problèmes de stabilité de la plaie (par exemple, ceux qui sont dans l'armée ou qui participent à des sports de contact).[14]
  • Problèmes[13] - Immédiatement après l'opération, il est courant de ressentir de la douleur, une photophobie et des larmoiements. Cela se dépose généralement avec une lentille cornéenne et des gouttes oculaires anti-inflammatoires non stéroïdiennes.[7] Généralement, il y a un voile de cornée résiduel qui peut provoquer un éblouissement nocturne. Rarement, il peut y avoir des cicatrices, une guérison épithéliale anormale et un astigmatisme irrégulier. L'infection et la nécrose cornéenne aiguë sont également décrites.[3] Les complications à long terme comprennent des problèmes pour mesurer avec précision la pression intra-oculaire et pour calculer le pouvoir de la lentille intra-oculaire avant une chirurgie réfractive.
  • Résultat - l'acuité visuelle ne s'installe vraiment qu'au bout de trois mois environ, mais le résultat final est positif: environ 55% à 85% des patients atteignent une vision non corrigée de 6/6.[7]

Keratomileusis in situ au laser (LASIK)

  • La description - il s’agit de couper un lambeau de cornée, de le peler et d’appliquer le laser sur le stroma cornéen (couche médiane de la cornée). Le lambeau épithélial est vaporisé selon les besoins en matière de réfraction et le résidu est remplacé. Cette technique a été largement adoptée depuis le milieu des années 1990 et est maintenant la procédure la plus couramment utilisée pour la correction chirurgicale de la réfraction.
  • Utilisation - il est plus polyvalent que la PRK, capable de traiter un plus grand nombre d'erreurs de réfraction (-12D à + 4D),[14] particulièrement dans les hypermétropes où la PRK est limitée.
  • Problèmes[13] - Un certain nombre de complications peropératoires peuvent survenir en raison de la formation du lambeau. Les problèmes postopératoires comprennent les rides, la déformation ou la luxation du lambeau, la kératite, la croissance épithéliale (sous le lambeau), la kératite et l'ischémie du segment antérieur.[3] La cornée, les cicatrices de la cornée et la kéractasie sont d'autres complications.[14]
  • Résultat - c'est très bien avec ~ 70-85% des patients atteignant une acuité visuelle non corrigée de 6/6.[7] Il est également associé à un taux élevé de satisfaction des patients.Le LASIK a probablement le bord supérieur de la PRK dans la mesure où la récupération visuelle est plus rapide et moins douloureuse.[14] et moins susceptibles d'entraîner une perte de la meilleure acuité visuelle corrigée du spectacle.[19]

Autres approches

Kératoplastie Thermique Laser (LTK)

  • La description - un laser est dirigé autour de la cornée, créant des taches symétriques qui provoquent un rétrécissement du stroma et donc une modification de la forme de la cornée. La quantité appliquée détermine le résultat de la réfraction.
  • Utilisation - hypermétropie faible et, dans certains cas, presbytie.
  • Complications - c'est généralement une procédure sûre. Les complications les plus courantes comprennent le développement d'astigmatisme et la nécessité d'un traitement supplémentaire, car la cornée tend à retrouver sa forme initiale au fil du temps.
  • Résultat - bon: l'amélioration visuelle est instantanée.[2]

Monovision[2]

  • La description - cette approche émergente n'est pas encore largement utilisée. Il est basé sur le principe d'utilisation d'un œil (généralement celui qui n'est pas dominant) pour voir de près et de l'autre (généralement celui qui est dominant) pour une vision lointaine. Un œil ou les deux yeux devront peut-être être traités pour y parvenir.
  • Utilisation - la presbytie.
  • Complications - difficulté d'adaptation aux différentes capacités de focalisation de chaque œil: environ 25% des patients ne peuvent tolérer cela.[11] Un essai préopératoire avec des lentilles de contact est souvent utilisé afin de voir si cet ajustement a finalement lieu.
  • Résultat - bon quand il est toléré mais cette tolérance peut prendre jusqu'à huit semaines pour se développer.

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Lectures complémentaires et références

  • Normes pour la chirurgie réfractive au laser; Collège royal des ophtalmologistes (mai 2009)

  1. Académie américaine d'ophtalmologie - Cours de sciences fondamentales et cliniques Section 3: Optique clinique (2005-2006)

  2. Chirurgie réfractive: information des patients, Société internationale de chirurgie réfractive de l'Académie américaine d'ophtalmologie

  3. Ophtalmologie clinique: une approche systématique

  4. Hamdi IM; Résultats préliminaires de l'implantation d'un segment d'anneau cornéen intrastromal pour traiter J Cataract Refract Surg. 2011 juin37 (6): 1125-32.

  5. Implants cornéens pour la correction d'erreur de réfraction; Guide de procédure interventionnelle NICE, juillet 2007

  6. Lai MM, Tang M, Andrade EM, et al; Tomographie par cohérence optique pour évaluer la profondeur du segment d'anneau cornéen intrastromal dans les yeux kératoconiques. J Cataract Refract Surg. 2006 Nov32 (11): 1860-5.

  7. Bower KS, ED Weichel, Kim TJ; Aperçu de la chirurgie réfractive. Am Fam Physician [en ligne], 2001 64: 1183-1190, 1193-1194

  8. Insertion d'une lentille intraoculaire pour la correction de l'erreur de réfraction avec conservation de la lentille naturelle, Guide de procédure interventionnelle NICE (février 2009)

  9. Tahzib NG, RM Nuijts, Wu WY et al.; Étude à long terme de l'implantation d'une lentille intraoculaire phakique artisanale pour la correction des résultats du suivi décennal de la myopie modérée à élevée. Ophtalmologie. 31 janvier 2007.

  10. Galor A, Gonzalez M, Goldman D, et al; Chirurgie d'échange oculaire intraoculaire chez les patients insatisfaits porteurs de lentilles intraoculaires réfractives. J Cataract Refract Surg. 2009 oct35 (10): 1706-10.

  11. Chirurgie réfractive au laser; Collège royal des ophtalmologistes

  12. Bastawrous A, Silvester A, Batterbury M; Chirurgie des yeux réfractive au laser. BMJ. 2011 avril 20342: d2345. doi: 10.1136 / bmj.d2345.

  13. Chirurgie photoréfractive (laser) pour la correction d'erreur de réfraction; Guide de procédure interventionnelle NICE, mars 2006

  14. Denniston AKO, Murray PI; Oxford Handbook of Ophthalmology, Oxford University Press, 2009

  15. Manuel d'ophtalmologie de Moorfields

  16. Correction laser de l'erreur de réfraction après une chirurgie ophtalmique non réfractive; Guide de procédure interventionnelle NICE, mars 2011

  17. Kratz A, Levy J, Argov S et al.; Contamination du stockage des lentilles cornéennes dans les cas de chirurgie réfractive asymptomatique J Refract Surg. 20 mai 2011: 1-7. Numéro de dossier: 10.3928 / 1081597X-20110505-01.

  18. Settas G, Settas C, Minos E et al.; Kératectomie photoréfractive (PRK) versus kératomileusie in situ assistée par laser (LASIK) pour la correction de l'hypermétropie. Base de données des revues systématiques Cochrane 2009, numéro 2. Art. N °: CD007112. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007112.pub2

  19. Shortt AJ, Allan BD; Kératectomie photoréfractive (PRK) versus kératomileusie in situ assistée par laser (LASIK) pour la myopie. Base de données Cochrane Rév. 2006, 19 avril (2): CD005135.

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